서론

증상이 있는 심한 경동맥협착의 경우에는 경동맥 내막절제술(carotid endarterectomy, CEA)을 고려할 수 있으나 혈관성형술 및 스텐트 설치술(carotid angioplasty and stenting, CAS)을 고려할 수 있다. 특히 외과적 수술적 접근이 어려운 경우, 수술적치료의 고위험환자, 수술후 재협착 또는 동맥경화성에 의한 협착이 아닌 경우 치료 방법으로 사용될 수 있다. 그러나 CAS의 적응증과 효과에 대해서는 아직까지 명확하게 알려져 있지 않다.

외국의 권고사항

1. Recommend that among patients with symptomatic severe stenosis (>70%) in whom other specific circumstances exist such as radiation-induced stenosis or re-stenosis after carotid endarterectomy (CEA), carotid stent placement is not inferior to carotid endarterectomy and may be considered (ASA: LOE IIb, GOR B).
2. Carotid stent placement was considered reasonable when performed by operators with established periprocedural morbidity and mortality rates of 4% to 6%, similar to that observed in trials of CEA and carotid stent placement (ASA: LOE IIb, GOR B).
3. Patients should receive a combination of clopidogrel and aspirin immediately before, during and at least 1 month after stenting (EUSI: LOE IV, GOR C).
4. There are no definitive data about the effectiveness and safety of CEA and endovascular treatment for patients within the first few hours to days of acute ischemic stroke (AHA: LOE IV, GOR C).

근거

심한 경동맥 협착증이 있을 때 가장 먼저 고려해야 할 치료는 경동맥 내막절제술이다. 하지만 이 수술을 시행하기 전 수술을 집도하는 외과의사의 수술 전후 이환율과 사망률을 고려해야 한다. 경동맥 협착의 원인이 방사선치료이거나 경동맥 내막절제술 후 재협착 같은 특수한 상황에서 심한 협착(>70%)이 있을 때, 혈관성형술 및 스텐트 설치술이 경동맥 내막절제술보다 열등하지 않다.¹ 또한 심장질환이나 호흡기질환으로 수술을 할 수 없는 경우에는 대체요법으로 사용될 수 있다.
최근 경동맥 내막절제술과 혈관성형술 및 스텐트 설치술을 비교한 대규모의 무작위배정 대조 연구가 발표되었다. SPACE(Stent-Supported Percutaneous Angioplasty of the Carotid Artery versus Endarterectomy) trial²(n=1183)은 혈관성형술 및 스텐트 설치술이 경동맥 내막절제술보다 열등하지 않다는 것을 증명하는데 실패하였다. 본 연구는 시술 30일째의 허혈 뇌졸중혹은 사망률이 혈관성형술 및 스텐트 설치술 시행군에서 약간 증가하는 경향을 보고하였다.(6.84% vs 6.34%, p=0.09) EVA-3S(Endarterectomy versus Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis)trial³(n=527)에서도 30일째 뇌졸중 혹은 사망률의 발생이 혈관성형술 및 스텐트 설치술 그룹에서 경동맥 내막절제술보다 높았다. (9.6% vs 3.9%, RR 2.5)
이 두연구 모두 심한 증후성 경동맥 협착이 있고 중등도의 수술위험성을 가지고 있는 환자들을 대상으로 한 연구였다면, SAPPHIRE(Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy) trial⁴(n=334)은 증후성 혹은 무증상의 경동맥 협착이 있으면서 수술 위험성이 높은 환자들을 대상으로 하였다. 이 연구결과는 혈관 성형술 및 스텐트 설치술을 시행받은 환자에서 1년후 뇌졸중, 심근경색증, 사망률이 의미있는 정도로 감소하여 혈관 성형술 및 스텐트 설치술이 경동맥 내막절제술보다 열등하지 않다고 주장하였다. (12.2% vs 20.1%, p=0.053)
수술 전과 후, 최소1개월까지는 클로피도그렐(clopidogrel)과 아스피린(aspirin)을 같이 사용하는 것이 좋다고 하지만 잘 디자인된 임상연구를 통해 증명된 바는 없다.⁵ 또한 급성기 뇌경색 발생 후 수 시간내지수 일 안에 시술을 하는 것에 대한 안정성 및 효과에 관해서도 명확한근거가 미흡하다.⁶

국내의 권고 사항

1. 의학적 사유로 경동맥 내막절제술 시행이 어려운 경우, 스텐트 설치술이 추천될 수 있다. (근거수준IIb, 권고수준B)
2. 시술 전후의 이환율과 사망률이 낮은 숙련된 중재시술자에게 스텐트 설치술을 받는 것이 바람직하다. (근거수준IIb, 권고수준B)
3. 유증상의 심한 내경동맥 협착환자(70% 이상)와 무증상 협착환자(80% 이상)에서 스텐트 설치술을 고려할 수 있다. (근거수준IV, 권고수준C)
4. 스텐트 설치술 직전과 시술 후 최소1개월 동안은 크로피도그렐과 아스피린 복합요법을 유지하는 것이 고려된다. (근거수준IV, 권고수준C)

참고문헌

1. Sacco RL, Adams R, Albers G, Alberts MJ, Benavente O, Furie K, Goldstein LB, Gorelick P, Halperin J, Harbaugh R, Johnston SC, Katzan I, Kelly-Hayes M, Kenton EJ, Marks M, Schwamm LH, Tomsick T. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: A statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association council on stroke: Co-sponsored by the council on cardiovascular radiology and intervention: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke. 2006;37:577-617.
2. Ringleb PA, Allenberg J, Bruckmann H, Eckstein HH, Fraedrich G, Hartmann M, Hennerici M, Jansen O, Klein G, Kunze A, Marx P, Niederkorn K, Schmiedt W, Solymosi L, Stingele R, Zeumer H, Hacke W. 30 day results from the SPACE trial of stent-protected angioplasty versus carotid endarterectomy in symptomatic patients: A randomised non-inferiority trial. Lancet. 2006;368:1239-1247.
3. Mas JL, Chatellier G, Beyssen B, Branchereau A, Moulin T, Becquemin JP, Larrue V, Lievre M, Leys D, Bonneville JF, Watelet J, Pruvo JP, Albucher JF, Viguier A, Piquet P, Garnier P, Viader F, Touze E, Giroud M, Hosseini H, Pillet JC, Favrole P, Neau JP, Ducrocq X. Endarterectomy versus stenting in patients with symptomatic severe carotid stenosis. N Engl J Med. 2006;355:1660-1671.
4. Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE, Fayad P, Katzen BT, Mishkel GJ, Bajwa TK, Whitlow P, Strickman NE, Jaff MR, Popma JJ, Snead DB, Cutlip DE, Firth BG, Ouriel K. Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients. N Engl J Med. 2004;351:1493-1501.
5. Hack W, Kaste M, Bogousslavsky J, Brainin M, Chamorro A, Lees K, Leys D, Kwiecinski H, Toni P, Langhorne P, Diener C, Hennerici M, Ferro J, Sivenius J, Gunnar N, Bath P, Olsen TS, Gugging M. European stroke initiative recommendations for stroke management-update 2003. Cerebrovasc Dis. 2003;16:311-337.
6. Adams HP, Jr., Adams RJ, Brott T, del Zoppo GJ, Furlan A, Goldstein LB, Grubb RL, Higashida R, Kidwell C, Kwiatkowski TG, Marler JR, Hademenos GJ. Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke: A scientific statement from the stroke council of the American Stroke Association. Stroke. 2003;34:1056-1083.