고지질혈증은 관상동맥 질환의 중요한 위험 요인이지만, 일반적으로 뇌졸중과의 연관성은 뚜렷하지않다.¹ 뇌졸중이 관상동맥 질환과 병리 기전의 상당 부분을 공유하면서도 고지질혈증과의 연관성이 뚜렷하지 않은 이유는, 뇌졸중의 다양한 아형 때문인 것으로 생각되고 있다. 출혈 뇌졸중의 경우, 많은 코호트 연구에서 낮은 콜레스테롤 농도와 출혈 뇌졸중의 발생률 및 사망률이 연관된다는 결과가있다.^2,3 따라서 서양에 비해 출혈 뇌졸중 환자가 많은 국내 사황을 고려할때, 이에 대한 조심스런 접근이 필요하다. 한편 허혈뇌졸중, 특히 죽상경화성 뇌졸중은 고지질혈증이 중요한 위험 요인으로 작용할 것으로 생각되며, 이는 여러스타틴(statin)관련 임상연구를 통해 밝혀졌다.^4,5 특히 스타틴은 콜레스테롤 저하 작용뿐아니라 다양한 세포보호기전을 가지고 있으므로 이에 대한 고려가 필요하다.

근거

고지혈증의 조절에 관한 사항은 National Cholesterol Education Program(NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Cholesterol in Adults(Adult Treatment Panel III)에서 자세히 고찰한 바 있다.^6,7 그러나 이 지침이 발간될 당시 대부분의 연구는 고지혈증 혹은 관상동맥질환을 가지고 있는 환자에서 시행된 것으로 뇌졸중 이차예방을 위한 연구는 없었다. 최근 결과가 발표된 SPARCL(Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels Study)연구는⁴ 저밀도 콜레스테롤(LDL cholesterol)이 100-190mg/dL인 뇌졸중 혹은 일과성 허혈발작(transient ischemic attack) 환자 4,731명을 대상으로 아토바스타틴(atorvastatin)을 하루 80mg 투여한 무작위대조군 연구로서, 대조군에 비해 치료군에서 5년 뇌졸중의 발생률을 16%(hazard ratio, 0.84) 감소시키는 효과를 보였다.하지만 이 연구에서는 출혈 뇌졸중 환자가 불과 93명(2.0%) 밖에 포함되지 않았고, 출혈 뇌졸중의 발생률은 대조군에 비해66% 증가한 결과(hazard ratio, 1.66)을 보였으므로 해석에 유의를 요한다. 출혈 뇌졸중만을 대상으로진행된 직접적인 연구는 아직 없으나, 많은 양질의 코호트 연구와 계통적 분석에서 낮은 콜레스테롤 농도가 출혈 뇌졸중의 발생률 및 사망률을 증가시킨다는 보고를 한 바 있다.^2,3

1. Ischemic stroke or TIA patients with elevated cholesterol, comorbid CAD, or evidence of an atherosclerotic origin should be managed according to NCEP III guidelines, which include lifestyle modification, dietary guidelines, and medication recommendations (ASA, EUSI, RCP, SIGN: LOE Ib, GOR A).

2. Statin agents are recommended, and the target goal for cholesterol lowering for those with CHD or symptomatic atherosclerotic disease is an LDL-C of < 100mg/dL and LDL-C < 70mg/dL for very-highrisk persons with multiple risk factors (ASA: LOE Ib, GOR A).

3. Patients with ischemic stroke or TIA presumed to be due to an atherosclerotic origin but with no preexisting indications for statins (normal cholesterol levels, no comorbid CAD, or no evidence of atherosclerosis) are reasonable to consider for treatment with a statin agent to reduce the risk of vascular events (ASA: LOE IV, GOR GPP).

1. 허혈 뇌졸중의 경우, 고지질혈증은 반드시 교정되어야 하며, 죽상경화성 동맥질환에 의한 허혈 뇌졸중이나 관상동맥질환을 동반한 허혈 뇌졸중 환자의 고지질혈증 치료기준은 NCEP-ATP III의 기준을 따른다. 생활방식의 변경, 식이 요법, 약물 등이 고려될 수 있으며, 약물의 경우에는 스타틴 약제의 사용이 추천된다. (근거수준Ia, 권고수준A)

2. 관상동맥질환을 동반하거나 증후성 죽상경화성 허혈뇌졸중 환자의 콜레스테롤 교정 목표는 저밀도 콜레스테롤을 기준으로 하여100mg/dL 이하이다. (근거수준Ia, 권고수준A)

3. 다발성의 위험질환을 동반한 고위험군 환자들의 경우, 더욱 적극적인 치료를 고려해 볼 수 있다.(근거수준Ia, 권고수준A)

1. Cholesterol, diastolic blood pressure, and stroke: 13,000 strokes in 450,000 people in 45 prospective cohorts. Prospective studies collaboration. Lancet. 1995;346:1647-1653.

2. Blood pressure, cholesterol, and stroke in Eastern Asia. Eastern stroke and coronary heart disease collaborative research group. Lancet. 1998;352:1801-1807.

3. Iso H, Jacobs DR, Jr., Wentworth D, Neaton JD, Cohen JD. Serum cholesterol levels and six-year mortality from stroke in 350,977 men screened for the multiple risk factor intervention trial. N Engl J Med. 1989;320:904-910.

4. Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A, 3rd, Goldstein LB, Hennerici M, Rudolph AE, Sillesen H, Simunovic L, Szarek M, Welch KM, Zivin JA. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med. 2006;355:549-559.

5. Amarenco P, Tonkin AM. Statins for stroke prevention: Disappointment and hope. Circulation. 2004;109:III44-49.

6. Executive summary of the third report of the national cholesterol education program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (adult treatment panel III). JAMA. 2001;285:2486-2497.

7. Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, Brewer HB, Jr., Clark LT, Hunninghake DB, Pasternak RC, Smith SC, Jr., Stone NJ. Implications of recent clinical trials for the national cholesterol education program adult treatment panel III guidelines. Circulation. 2004;110:227-239.