허혈성 뇌졸중(뇌경색)과 관상동맥질환은 동맥경화증이라는 공통된 병태생리를 가지고 있으며, 이에 따라 대다수의 위험인자들을 공유하고 있다.¹따라서 뇌경색 환자는 흉통과 같은 관상동맥질환의 증상이 없더라도 관상동맥내에 협착성 병변(무증상 관상동맥질환)이 존재하는 빈도가 높다.^2-9한편, 관상동맥질환은 이전에 증상이 없더라도 한 번의 증상 발현으로 사망에 이를 수 있는 중대한 질병이며, 실제 뇌경색 환자의 주요 사망원인 중 하나가 관상동맥질환을 비롯한 심장질환으로 인한 사망이다.^2-3따라서 뇌경색 환자들에서 비록 증상이 없더라도 관상동맥질환의 선별검사를 시행하고 그 결과에 따라 적절한 치료를 추가하여 관상동맥질환의 증상 발현을 막는 것이 환자의 예후를 개선시키는데 도움이 될 가능성이 있다. 본 종설은 이러한 배경 하에 현재까지 발표된 뇌경색 환자의 관상동맥질환선별검사 필요성과 관련된 국내 및 국외 임상진료지침과 주요 연구 결과들을 정리하여 상기 주제에 대한 과학적 진술을 하고자 한다

2003년 이후 새로운 근거 - 뇌경색 환자의 무증상 관상동맥질환 유병률

2003년 이후 부검, 심장 CT, 고식적 관상동맥조영술을 이용하여 뇌경색 환자의 무증상 관상동맥질환 유병률을 평가한 연구들이 추가적으로 보고되었다.

뇌졸중으로 사망한 환자의 부검연구에서, 관상동맥질환의 과거력이 없었던 188명의 뇌경색 환자 중 관상동맥 죽상경화반은 131명(69.7%), 관상동맥협착(≥50%)은 55명(29.3%), 심근경색의 병리학적 증거는 59명(31.4%)에서 관찰되었다. 관상동맥 죽상경화반, 관상동맥협착(≥50%), 병리학적 심근경색의 빈도는 뇌경색의 아형과는 상관이 없었고, 30%이상의 뇌혈관 협착이 있을 때 유의하게 높았다. ⁴

관상동맥질환의 과거력이 없으며, 장애를 남기지 않은 비심장탓 뇌경색 환자 274명을 대상으로 심장 CT을 시행한 결과 관상동맥협착(≥50%)이 18%에서 발견되었으며, 삼혈관질환은 3%, 그리고 좌주간지질환은 1%에서 발견되었다. 관상동맥협착(≥50%)의 빈도는 고전적인 심혈관질환 위험인자들 및 뇌동맥 협착과 유의한 관계를 보였다. 대상 환자의 40%(109/274)인 FRS<10% 환자군에서 관상동맥협착(≥50%)의 빈도는 7% (7/109), 대상 환자의 37%(102/274)인 FRS 10%-19% 환자군에서 관상동맥협착(≥50%)의 빈도는18%(18/102), 대상 환자의 23%(63/274)인 FRS≥20% 환자군에서 관상동맥협착(≥50%)의 빈도는 40%(25/63)였다.⁷

뇌경색 환자의 관상동맥질환 유병률을 조사한AMISTAD (The Asymptomatic Myocardial Ischemia in Stroke and Atherosclerotic Disease) 연구에서, 관상동맥질환의 과거력이 없는 뇌경색 환자 315명을 대상으로 고식적 관상동맥조영검사를 시행한 결과, 관상동맥의 경화반은 61.9%에서, 관상동맥협착(≥50%)은 25.7%에서 관찰되었다. 삼혈관질환는 5%에서, 좌주간지질환는 1.9%에서 관찰되었다. 이 연구에서는 전신의 동맥경화여부를 평가하기 위해 초음파를 이용해 경동맥, 대동맥, 대퇴동맥의 경화반 유무를 조사하였는데, 관상동맥협착(≥50%)의 빈도는 경동맥이나 대퇴동맥에 경화반이 있을 때 유의하게 높았다. 그 외에 나이, 고혈압, 고지혈증, 흡연력과 같은 고전적인 심혈관질환 위험인자들이 관상동맥협착(≥50%)과 유의한 상관관계를 보였다.⁸

국내 환자들을 대상으로 한 연구로는 3차 의료기관에서 관상동맥질환의 과거력이 없었던 뇌경색 환자 71명을 대상으로 심장 CT을 시행한 결과가 있었다. 이 연구에서는 관상동맥협착(≥50%)이 25.4%에서 발견되었는데, 나이와 두개강외 경동맥협착(≥50%)과 유의한 관계를 보였지만, 두개강내 뇌동맥 협착과는 연관이 없었다.⁵

또 다른 국내 3차 의료기관에서 관상동맥질환의 과거력이 없는 남성>45세, 여성>55세의 뇌경색 환자 1,304명을 대상으로 심장 CT을 시행한 결과에서는 관상동맥협착(≥50%)는 33.1%, 심혈관질환은 5%에서 관찰되었다. 이 연구는 기존의 다른 연구들에 비해 대상 환자수가 월등히 많았다. 이 연구에서도 관상동맥협착은 심혈관질환 위험인자들과 연관이 있었다. 이 연구는 뇌동맥협착을 비교적 자세히 분류하여 기술하였는데, 관상동맥협착은 경동맥과 척추기저동맥의 협착과 연관이 있었다. 이 연구의 대상환자들 중 심혈관질환 위험인자들을 2개 이상 가지고 있으며 경동맥과 척추기저동맥 중 하나에 50% 이상의 유의미한 협착이 있는 환자들은 22.3%(235/1056)였는데, 이 환자들 중 관상동맥협착(≥50%)은 51.9%(122/235)에서 관찰되었으며, 경동맥과 척추기저동맥 모두에 50% 이상의 유의미한 협착이 있는 환자들은 6.4%(68/1056)였으며, 이 환자들 중 관상동맥협착(≥50%)은 63.2%(43/68)에서 관찰되었다.⁹

이상의 연구들은 모두 단일기관 연구로 각 연구마다 선정된 환자군의 차이가 있고, 또한 전체 뇌경색 환자를 대표하지 못하는 제한점이 있지만, 뇌경색 환자에서 무증상 관상동맥질환의 유병률이 18-33%정도까지 보고되어 2003년 미국 심장학회/뇌졸중학회의 과학적 진술 결과와 크게 다르지 않음을 확인할 수 있었다. 또한, 대다수의 연구들에서 고전적인 심혈관질환 위험인자 및 뇌혈관 협착이 관상동맥질환의 존재와 유의한 관계가 있었다. 최근 발표된 뇌경색 환자에서 무증상 관상동맥질환 예측모형도 고전적인 심혈관질환 위험인자를 고려한 FRS10와 뇌혈관의 협착 정도를 이용하여 만들어진 것이었다.²⁵

없음

기존의 국내 권고사항

현재까지 허혈성 뇌졸중 환자의 관상동맥질환 선별검사에 관한 국내 혹은 국외 임상진료지침은 없다. 관련 주제에 대한 과학적 진술도 미국심장학회/미국뇌졸중학회에서 2003년에 발행한 과학적 진술이 유일하다. 이 과학적 진술에서는 뇌경색의 원인으로 경동맥 혹은 다른 대혈관의 유의미한 동맥경화성 협착이 의심되거나, Framingham Risk Score (FRS)10, 11로 계산한 10년 심혈관사고발생 위험도가 20% 이상인 고위험군 뇌경색 환자들을 대상으로 관상동맥질환에 대한 선별검사를 고려할 것을 추천하였다.¹

국내의 권고사항

1. 다음과 같은 조건 중 하나 이상을 만족하는 뇌경색 혹은 일과성 뇌허혈 환자에서 관상동맥질환에 대한 선별 검사를 고려할 수 있다.

1) Framingham Risk Score^{10, 11}로 계산한 10년 심혈관사고발생 위험도가 20% 이상인 환자

2) 남성>45세, 여성>55세에서 고전적인 심혈관질환 위험인자*들을 2개 이상 가지고 있으며 경동맥과 척추기저동맥 중 적어도 하나에 50% 이상의 유의미한 협착이 있는 환자

3) 남성>45세, 여성>55세에서 경동맥과 척추기저동맥 모두에 50% 이상의 유의미한 협착이 있는 환자

2. 뇌경색 혹은 일과성 뇌허혈 환자의 관상동맥질환에 대한 선별 검사로 심장CT, 심근관류영상, 부하 심초음파를 고려할 수 있으며, 선별 검사 중에서는 조영제에 대한 부작용이나 신부전이 없는 경우 심장 CT가 권장된다.

*고전적인 심혈관질환 위험인자: 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 흡연력, 복부비만

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