와파린(warfarin) 또는 헤파린(heparin) 등의 항응고제를 사용하는 환자에서 뇌실질내출혈이 발생하였을 경우 프로트롬빈 시간 - 국제 표준화치(prothrombin time-international normalized ratio, PT-INR) 또는 활성 부분 트롬보플라스틴 시간(activated partial thromboplastin time, aPTT)의 상승정도가 혈종의 증가 및 예후와 상관이 있어 빠른교정이 중요하다.

근거

항응고제 치료중 생긴 뇌실질내혈종의 치료에 대한 무작위 전향적 연구는 없다. 각각의 사정에 따라 적절한 길항제를 사용하게 되는데, 헤파린(heparin) 사용 후에 발생한 출혈의 경우 헤파린의 길항 제인 프로타민(protamine sulfate)를 투여하며, 헤파린 100U 당 1mg의 용량이 추천되고 있다. 빠른 주입은 전신 저혈압을 유발할 수 있어 주의하여야 하며, 5mg/min의 속도를 넘지않고 총 용량이 50mg을 넘지 않도록 주의하여야 한다. 와파린 사용후에 발생한 경우에는 길항제인 비타민 K(vitamin K)를약10mg 용량을 정맥주사한다.¹ 정맥 주사시에 빈도는 낮으나 아나필락시스(anaphylaxis)의 위험이 있어 피하로 주사하여 위험을 줄일 수 있다는 보고가 있다.² 일반적으로 INR을 정상화하는데 6시간 이상 걸리므로, 단독으로 사용하지는 않는다.³ 모든 항응고제 사용과 관련된 출혈에는 혈액 응고인자의 보충을 시도하게 되는데, 가장 많이 사용되는 것이 신선동결혈장(fresh frozen plasma)이다. 신선 동결혈장은 비타민K보다 작용시간이 빠르지만 추천용량인 15-20mL/kg을 사용하려면 용적이 매우 커서 모두 수혈하는데 시간이 지체되고 심장 과부하에 의한 심부 전의위험이 있는 단점이 있기도 하다.⁴ 또한 신선동결혈장을 주사하더라도 여전히 혈중 응고인자 IX의 농도가 낮을 수 있음을 주의하여야 한다.⁵ 프로트롬빈 복합제 농축액(prothrombin complex concentrate)은 비타민K 의존성 응고인자(Factor II, VII, X)를, 응고인자IX 복합체농축액(factor IX complex concentrate)은응고인자II, VII, IX, X을포함하고 있는 수 혈제제로 신선동결혈장에 비해 응고이상의 교정이 빠르지만 혈전색전증의 위험이 있음을 주의하여야 한다.^6,7 현재 국내에서는 잘 사용하지 않으나 재조합활성 응고인자 VII는 와파린 복용환자에서 INR의 정상화를 빠르게하여⁸ 뇌실질내출혈 치료에서 효과가 있다는 보고들이 있다.^9-11

1. Protamine sulfate should be used to reverse heparin-associated ICH, with the dose depending on the time from cessation of heparin (ASA: Class I, LOE B).

2. Patients with warfarin-associated ICH should be treated with intravenous vitamin K to reverse the effects of warfarin and with treatment to replace clotting factors (ASA: Class I, LOE B).

3. Prothrombin complex concentrate, factor IX complex concentrate, and rFVIIa normalize the laboratory elevation of the INR very rapidly and with lower volumes of fluid than FFP but with greater potential of thromboembolism. FFP is another potential choice but is associated with greater volumes and much longer infusion times (ASA: Class IIb, LOE B).

1. 헤파린으로 인한 뇌실질내 출혈 환자에서 헤파린을 즉시 중단하고, 프로타민(protamine sulfate)를 사용하여 헤파린의 효과를 중화시켜주는 것을 고려할 수 있다. (근거수준IV, 권고수준C)

2. 와파린(warfarin)으로 인한 뇌실질내 출혈 환자에서 와파린을 즉시 중단하고 비타민K를 정주하여 와파린의 효과를 중화시키고, 응고인자들을 보충할 수 있는 치료를 함께 사용하는 것을 고려할 수 있다. (근거수준IV, 권고수준C)

3. 프로트롬빈 복합제 농축액, 응고인자 IX 복합체 농축액, 재조합 활성 응고인자 VII는 신선동결혈장에 비하여 적은양의 용적으로도 INR를 빨리 교정할 수 있어, 뇌실질내 출혈 환자에서 응고이상을 교정하기 위해 사용할 수 있으나 혈전색전증의 발생위험이있다. 다른치료방법으로 신선동결혈장 투여가 추천될 수 있으나, 교정을 위해 정주되는 용적이 크고, 주입속도가 느린 단점이 있다. (근거수준IV, 권고수준C)

1. Steiner T, Rosand J, Diringer M. Intracerebral hemorrhage associated with oral anticoagulant therapy: Current practices and unresolved questions. Stroke. 2006;37:256-262.

2. Raj G, Kumar R, McKinney WP. Time course of reversal of anticoagulant effect of warfarin by intravenous and subcutaneous phytonadione. Arch Intern Med. 1999;159:2721-2724.

3. Guidelines on oral anticoagulation: Third edition. Br J Haematol. 1998;101:374-387.

4. Schulman S. Clinical practice. Care of patients receiving long-term anticoagulant therapy. NEngl J Med. 2003;349:675-683.

5. Makris M, Greaves M, Phillips WS, Kitchen S, Rosendaal FR, Preston EF. Emergency oral anticoagulant reversal: The relative efficacy of infusions of fresh frozen plasma and clotting factor concentrate on correction of the coagulopathy. Thromb Haemost. 1997;77:477-480.

6. Lankiewicz MW, Hays J, Friedman KD, Tinkoff G, Blatt PM. Urgent reversal of warfarin with prothrombin complex concentrate. J Thromb Haemost. 2006;4:967-970.

7. Baker RI, Coughlin PB, Gallus AS, Harper PL, Salem HH, Wood EM. Warfarin reversal: Consensus guidelines, on behalf of the australasian society of thrombosis and haemostasis. Med J Aust. 2004;181:492-497.

8. Deveras RA, Kessler CM. Reversal of warfarin-induced excessive anticoagulation with recombinant human factor VIIa concentrate. Ann Intern Med. 2002;137:884-888.

9. Mayer SA, Brun NC, Begtrup K, Broderick J, Davis S, Diringer MN, Skolnick BE, Steiner T. Recombinant activated factor vii for acute intracerebral hemorrhage. N Engl J Med. 2005;352:777-785.

10. Freeman WD, Brott TG, Barrett KM, Castillo PR, Deen HG, Jr., Czervionke LF, Meschia JF. Recombinant factor viia for rapid reversal of warfarin anticoagulation in acute intracranial hemorrhage. Mayo Clin Proc. 2004;79:1495-1500.

11. Brody DL, Aiyagari V, Shackleford AM, Diringer MN. Use of recombinant factor VIIa in patients with warfarin-associated intracranial hemorrhage. Neurocrit Care. 2005;2:263-267.