2013년 이전 대규모 임상시험 결과에서 급성허혈뇌졸중 후 조기 뇌졸중재발 또는 사망을 감소시키는 효과가 입증된 유일한 항혈전제는 아스피린이었다.^1-3 따라서 이전 대한뇌졸중학회와 주요 해외학회들의 모든 진료지침은 급성허혈뇌졸중 항혈전치료로 아스피린 단독요법을 권고하였다. 그러나 아스피린 효과는 크지 않아서 더 효과적인 항혈전치료법에 대한 대규모 임상시험이 진행되었다. 2013년 Clopidogrel in High-Risk Patients with Acute Nondisabling Cerebrovascular Events (CHANCE) 연구가 처음으로 경증 급성뇌경색 또는 고위험 일과성뇌허혈발작 중국 환자들에서 아스피린과 클로피도그렐 병합요법이 아스피린 단독요법보다 더 효과적임을 입증하였다.(ref) Platelet-Oriented Inhibition in New TIA and Minor Ischemic Stroke (POINT) 연구는 더 폭넓은 인종을 대상으로 CHANCE 연구결과를 재현하였다.(ref) 현재 아스피린과 클로피도그렐 병합요법은 경증 급성뇌경색 또는 고위험 일과성뇌허혈발작 에서 표준치료로 인정되고 권고되고 있다. 항혈소판3제 요법과 티카글렐러 단독요법 임상시험도 시행되었으나, 이러한 치료법들은 표준 항소판제치료법보다 더 효과적이지 않았다.(ref)

이러한 근거들을 반영하기 위해 대한뇌졸중학회는 급성허혈뇌졸중 항혈전치료 진료지침을 개정하기로 결정하였다. 본 개정진료지침의 목적은 근거기반 항혈전치료 결정을 내리는데 도움을 주고 치료의 질 향상을 하기 위한 것이며, 개개 환자 치료는 담당 의사가 환자의 여러 상황을 고려하여 환자 및 보호자와 상의하여  후 최종 결정하여야 한다.

근거

1. 아스피린, 클로피도그렐 병합요법

Dual antiplatelet therapy with clopidogrel and aspirin for the first 21 days

1) CHANCE연구

CHANCE 연구는 경증 급성뇌경색(NIHSS 점수≤3) 또는 고위험 일과성뇌허혈발작(ABCD2 점수≥4) 중국환자  5170명을 증상 발생 24시간 내에 아스피린-클로피도그렐 병합요법군(클로피도그렐 300mg 을 초기용량으로 사용하고, 이후 75mg 을 90일 간, 아스피린 75mg 21일 간)과 아스피린군(90일간 아스피린 75mg과 위약)으로 무작위배정하였다. 증상발생 후 중앙값 13시간에 무작위배정을 하였고, 50% 대상자는 12시간 이내에 무작위배정되었다. 단독요법군에 비해 병용요법군에서 일차효능결과변수인 90일 째 뇌졸중(허혈 또는 출혈) 재발률 유의하게 낮았다(8.2% vs. 11.7%; hazard ratio [HR] 0.68, 95% confidence interval [CI] 0.57-0.81; p<0.001; absolute risk reduction [ARR], 3.5%; number needed to treat [NNT], 29). 이차효능결과변수 중 뇌졸중, 심근경색 또는 혈관질환에 의한 사망(8.4% vs. 11.9%; HR [95% CI], 0.69 [0.58-0.82]; p<0.001; ARR, 3.5%; NNT, 29), 뇌경색(7.9% vs. 11.4%; HR [95% CI], 0.67 [0.56-0.82]; p<0.001; ARR, 3.5%; NNT, 29) 발생률도 병용요법군에서 아스피린 단독요법군에 비해 유의하게 낮았다. 안전성결과변수인 중등도 이상의 출혈과 출혈뇌졸중 발생은 양군에서 차이가 없었다(0.3% vs. 0.3%; p=0.73).⁴

2) POINT 연구

POINT 연구는 CHANCE연구와 비슷하게 경증 급성뇌경색(NIHSS 점수≤3) 또는 고위험 일과성뇌허혈발작(ABCD2 점수≥4)가 대상이었는데, 북미, 유럽, 오스트레일리아, 뉴질랜드 10개 기관에서 4881명을 등록하였다. 증상 발생 12시간 이내에 아스피린-클로피도그렐 병합요법군(클로피도그렐 600mg 을 초기용량으로 사용하고, 90일간 클로피도그렐과 아스피린 50-325mg 사용)과 아스피린군(90일간 아스피린 50-325mg과 위약)으로 무작위배정하였다.⁵ 증상발생 후 중앙값 7.4시간에 무작위배정을 하였고, 32% 대상자는 6시간 이내에 무작위배정되었다. 일차효능결과변수인 90일 째 뇌경색, 심근경색, 또는 혈관질환에 의한 사망 복합사건 발생률은 병용요법군이 단독요법군에 비해 유의하게 낮았다(5.0% vs. 6.5%; HR [95% CI] 0.75 [0.59-0.95]; p=0.020; ARR, 1.5%; number needed to treat [NNT], 67). 또한, 병용요법군의 뇌경색(4.6% vs. 6.3%; HR [95% CI], 0.72 [0.56-0.92]; p=0.01; ARR, 1.7%; NNT, 59) 및 뇌졸중(허혈 또는 출혈) (4.8% vs. 6.4%; HR [95% CI], 0.74 [0.58-0.94]; p=0.01; ARR, 1.6%; NNT, 63) 발생률도 낮았다. 하지만, 주요출혈 발생률은 병용치료군에서 유의하게 높았다 (0.9% vs. 0.4%; HR [95% CI], 2.32 [1.10-4.87]; p=0.02; absolute hazard increase, 0.5%; number needed to hazard [NNH], 200). 사후분석에서 병용요법의 이득은 첫 7일과 30일에서 유의했으나, 31일부터 90일 사이에는 이득이 사라졌다. 반면, 주요출혈의 위험은 8일째부터 90일째까지 유의하게 증가하였다. 결국, 1000명을 치료하면 아스피린단독요법에 비해 병용요법이 90일 동안에는 주요허혈사건 15건을 예방하고 주요출혈 5건을 증가시키며, 30일 동안에는 주요허혈사건 19건을 예방하고 2건의 주요출혈을 증가시키게 된다.

3) 통합분석 및 메타분석

CHANCE와 POINT연구 환자들을 통합해서 분석한 결과 아스피린-클로피도그렐 병용요법은 아스피린 단독요법보다  주요허혈사건(뇌경색, 심근경색, 혈관허혈사건의 발생) 발생률을 유의하게 감소시켰다(6.5% vs. 9.1%, HR [95% CI], 0.70 [0.61-0.81]; p<0.001). 또한, 병용요법은 뇌경색 (6.3% vs. 8.9%; HR [95% CI], 0.69 [0.60-0.80]; p<0.001) 및 뇌졸중(허혈 또는 출혈) (6.5% vs. 9.1%; HR [95% CI], 0.71 [0.61-0.81]; p<0.001)의 발생률도 유의하게 감소시켰다. 주요 출혈(0.6% vs. 0.4%; HR [95% CI], 1.67 [0.93-2.99]; p=0.09) 및 출혈뇌졸중(0.3% vs. 0.2%; HR [95% CI], 1.16 [0.52-2.60]; p=0.71)은 병용요법군에서 더 흔하게 발생하였으나, 유의한 수준의 증가는 없었다. 주요허혈사건에 대한 병용요법의 이득은 대부분 첫 21일에 이루어졌으며(5.2% vs. 7.8%, HR [95% CI], 0.66 [0.56-0.77]; p<0.001), 22일-90일 구간에서는 유의하지 않았다 (1.4% vs. 1.5%, HR [95% CI], 0.94 [0.67-1.32]; p=0.72). 임상적 순 이득(주요허혈사건예방-주요출혈사건증가)을 분석한 결과 병용요법의 이득은 첫 21일까지는 명백하였으나, 22일-90일 구간에서는 뚜렷하지 않았다.⁶

2. 항혈소판제 3제요법

TARDIS 연구

TARDIS 연구는 영국, 조지아, 덴마크, 뉴질랜드에서 증상 발생 48시간 이내의 급성 비심장탓 뇌경색 또는 일과성허혈발작 3096명 환자 등록을 목표로 항혈소판제 3제요법(아스피린, 디피리다몰, 클로피도그렐)과 표준치료(클로피도그렐 단독요법 또는 아스피린-디피리다몰 병용)를 비교하였다.⁷ 연구 기간 중 첫 30일 동안에는 배정된 치료를 유지하였고, 31-90일 구간에는 지역의 진료지침을 따라 치료를 시행하였다. 목표환자 수의 76%가 등록된 시점에서 표준치료군에 비해 3제요법군에서 주요출혈이 유의하게 증가한 반면, 뇌졸중 또는 일과성뇌허혈을 감소시키는 효과가 보이지 않아서 조기 종료되었다. 증상 발생 후 중앙값은 29.3시간에 무작위 배정되었고, 69% 환자는 24시간 이후에 무작위배정되었다. 일차유능결과변수인 90일 째 뇌졸중 또는 일과성허혈발작의 재발은 양군에서 차이가 없었다(6% vs. 7%; adjusted common odds ratio [OR] 0.90; 95% CI, 0.67-1.20; p=0.47). 하지만, 표준치료군에 비해 3제요법군에서는 출혈발생률이 유의하게 높았으며(20% vs. 9%), 출혈의 중증도를 5단계 (치명, 주요, 중등, 경미, 없음)로 평가한 척도도 유의하게 높았다 (adjusted common OR [95% CI], 2.54 [2.05-3.16]; p<0.0001). 또한, 두개내출혈도 3제요법군에서 더 많이 발생하였다(1% vs. <1%; HR [95% CI], 3.14 [1.14-8.61]; p=0.026).  

3. 티카그렐러

SOCRATES 연구

The Acute Stroke or Transient Ischaemic Attack Treated with Aspirin or Ticagrelor and Patient Outcomes (SOCRATES) 연구는 증상발생 후 24시간 이내 경증 급성뇌경색(NIHSS 점수≤5) 또는 고위험 일과성뇌허혈발작(ABCD2 점수 ≥4) 환자 13,199명을 대상으로 티카그렐러와 아스피린을 비교하였다.⁸ 티카그렐러군은 초기용량 180mg 투여 후 90일간 90mg 하루 2회, 아스피린군은 초기용량 300mg 투여 후 90일간 100mg 으로 투여하였다. 전체 환자 중 36.5%는 증상 발생 12시간 이내에 무작위배정되었고, 73.2%가 뇌경색 환자였다. 아스피린과 비교하여 티카그렐러는 일차유능결과변수인 90일 째 뇌졸중 재발, 심근경색, 또는 사망 복합사건 발생률을 줄이지 못했다 (6.7% vs. 7.5%; HR [95% CI], 0.89 [0.78-1.01]; p=0.07). 이차결과변수 중 티카그렐러군은 아스피린군에 비해 뇌경색 (5.8% vs. 6.7%, HR [95% CI], 0.87 [0.76-1.00]; p=0.046) 및 뇌졸중(뇌경색 및 뇌출혈)  (5.9% vs. 6.8%; HR [95% CI], 0.86 [0.75-0.99]; p=0.03) 발생률이 낮았다. 주요출혈위험은 양군에서 비슷하였다(0.5% vs. 0.6%; HR [95% CI], 0.83 [0.52-1.34]; p=0.45).

THALES 연구

The Acute Stroke or Transient Ischaemic Attack Treated with Ticagrelor and Acetylsalicylic acid for Prevention of Stroke and Death (THALES) 연구는 본 진료지침 개정을 위한 전문가 합의가 완료된 후 발표되어, 이번 진료지침개정은 그 결과를 반영하지 않았다. 증상발생 24시간 이내 경증 급성뇌경색(NIHSS 점수≤5) 또는 고위험 일과성뇌허혈발작(ABCD2 점수 ≥6 또는 두개내 또는 두개외 혈관 협착 50%이상) 환자 11,016명을 대상으로 90일동안 티카그렐러와 아스피린 병용요법을 아스피린 단독요법과 비교하였다.⁹ 30일 째에 티카그렐러-아스피린 병용요법군은 아스피린 단독요법군에 비해 일차결과변수(뇌졸중 또는 사망) (5.4% vs. 6.5%; HR [95% CI], 0.83 [0.71-0.96]; p=0.020)와 허혈뇌졸중 (5.0% vs. 6.3%; HR [95% CI], 0.79 [0.68-0.93]; p=0.004) 발생률이 낮았다. 하지만 병용요법군에서 심한출혈 (0.5% vs. 0.1%; HR [95% CI], 3.99 [1.74-9.14]; p=0.001), 두개강내출혈 또는 생명을 위협하는 출혈 (0.4% vs. 0.1%; HR [95% CI], 3.66 [1.48-9.02]; p=0.005)이 더 많이 발생하였다.

4. 정맥내혈전용해술 후 항혈전제 시작 시점

이전 지침에서는 “혈전용해술을 시행한 경우 24시간 이내에 아스피린을 투여하면 안된다 (근거수준 Ia, 권고등급 A).”라고 권고하였다. 그러나 정맥내혈전용해술 이후 항혈전제 시작 시기에 대한 무작위배정임상시험은 없었고, 높은 수준의 관찰연구도 거의 없었다. 재관류치료 후 24시간 이내 항혈전제를 사용하다는 것이 안전하다는 국내 단일기관 연구가 2016년에 발표되었다. 재관류치료를 받은 712명(정맥내혈전용해술 단독34%, 정맥내혈전용해술-기계적혈전제거술 34%, 기계적혈전제거술 단독 32%) 중 456명 (64%) 환자가  24시간 이내에 항혈전제 치료를 시작하였는데, 24시간 이후 치료를 시작한 환자에 비해 증상성 출혈전환 발생률이 더 높지 않았다(3.3% vs. 3.1%; adjusted odds ratio [95% CI], 0.85 [0.35–2.10]). 더구나 전체 출혈전환 발생률은 오히려 더 낮았다. (26.8% vs. 34.4%; adjusted odds ratio [95% CI], 0.56 [0.35–0.89]). 3개월 째 mRS 점수 0-1 분율은 24시간 이후에 항혈전제를 투여받은 환자군들과 비슷하였다 (39.3% vs. 34.8%; adjusted odds ratio [95% CI], 1.09 [0.75–1.59). 상호작용분석 결과, 증상성 출혈전환, 전체 출혈전환, mRS  0-1 결과변수들에 대한 항혈전제 시작 시점의 영향은 재관류치료법에 따라 다르지 않았다.¹⁰ 2019년 미국뇌졸중학회 진료지침은 국내 연구결과를 반영하여 이득과 위험을 고려하여 24시간 이내 아스피린 사용을 고려할 수 있다고 기술하고 있다.

5. 실로스타졸

The Cilostazol in Acute Ischemic Stroke treatment (CAIST) 연구는 우리나라의 무작위배정-이중맹검-비열등성 임상시험으로, 증상 발생 48시간 이내이며 NIHSS 점수≤15 인 급성뇌경색 환자 458명을 대상으로 실로스타졸 200mg과 아스피린 300mg을 비교한 연구이다.¹¹ 일차결과변수인 90일 째 mRS 점수 0-2 분율은 실로스타졸군 76%, 아스피린군 75%였다. 배정군 (Intention-to-treat population) 분석과 계획서 순응군 (per-protocol population) 분석 모두 아스피린치료 대비 실로스타졸치료의 비열등성을 입증하였다 (one-sided 95% CI of the proportion difference: -6.15 to 7.22%, p=0.0004 [intention-to-treat analysis]; one-side 95% CI: -9.82 to 4.51%, p=0.045 [per-protocol analysis]). 심장혈관사건(3% vs. 4%, p=0.41)과 출혈합병증(11% vs. 13%, p=0.43) 발생률은 양군에서 비슷하였다. 하지만, 이 임상시험은 표본수가 작고, 비열등성 입증 한계치를 넓게 설정한 단점이 있다.

6. 당단백 IIb/IIIa 수용체 길항제

과거 급성뇌경색 임상시험은 abciximab 정맥치료의 안전성과 효능을 입증하지 못했다.¹² 이를 근거로 이전 대한뇌졸중학회 진료지침은 정맥내 당단백 IIb/IIIa 수용체 길항제 사용을 권고하지 않았다.13 하지만 기계적혈전제거술 시 재개통이 불완전하거나 개통된 자리에 혈전이 생기면서 다시 폐색이 발생하면 구제치료 (recuse therapy)를 하는 경우가 많다. 현재까지 기계적혈전제거술 중 구제치료의 방법으로 당단백IIb/IIIa 수용체 길항제 정맥치료의 효과를 입증한 무작위배정임상시험은 없다. 최근 tirofiban 구제치료의 안전성에 대한 관찰연구들이 발표되었다. 기계적혈전제거술로 혈관개통이 성공하지 못한 환자에서 구제치료로 tirofiban 정맥주사로 치료한 경우, tirofiban 을 사용하지 않는 경우와 비교하여 증상성뇌내출혈 발생이 증가하지 않았으며 (13.6% [21/154] vs. 16.7% [80/478], OR 0.69 [0.36–1.31]; p=0.26) 90일째 사망률도 유의한 차이가 없었다(3.2% vs. 5.4% (OR 0.66 [0.36–1.31]; p=0.15). 동맥경화로 인한 큰동맥폐색 하위그룹분석에서는 tirofiban 치료군에서 사망률이 낮았다 (11.3% vs 23.4%, p=0.042).¹⁴ 우리나라 2개 관찰연구도 동맥경화성 급성뇌혈관폐색 환자의 혈전제거술에 tirofiban 정맥 또는 동맥내 투여가 안전하고 실행가능(feasibility) 하다고 보고하였다. 한 연구에서는 tirofiban군(59명)에서 비치료군(59명)에 비해 성공적 재개통률이 더 높았고(81.4% vs. 42.4%; p=0.016), 주요뇌내출혈 발생률은 통계적으로는 유의하지 않았으나 더 낮았으며 (5.1%vs. 15.3%, p=0.068), 3개월 mRS 점수 0-2 분율이 더 높았다(52.5% vs. 32.2%, p=0.025).¹⁵ 다른 연구는 기계적혈전제거술 후 동맥경화 협착을 혈관성형술(필요시 스텐트삽입술)로 치료한 98명(tirofiban 군 30명과 비치료군 68명)을 대상으로 tirofiban치료의 안전성과 효과를 보고하였다. 양군에서 뇌실질내출혈 발생률 (6.7%, n=2 vs. 5.9%, n=4; p=0.99), 증상성출혈 발생률 (0%, n=0 vs. 2.9%, n=2; p=0.99), 90일째 사망률(0%, n=0 vs. 4.4%, n=3; p=0.55), 90일째 mRS 점수 0-2 분율(73.3%, n=22 vs. 57.4%, n=39; p=0.13)은 유의한 차이가 없었다. 그러나 tirofiban 군에서 조기 폐색 (early reocclusion) 발생률은 낮았다 (3.3%, n=1 vs. 25.0%, n=17; p=0.01).¹⁶

2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association

3.9 Antiplatelet Treatment

1. Administration of aspirin is recommended in patients with AIS within 24 to 48 hours after onset. For those treated with IV alteplase, aspirin administration is generally delayed until 24 hours later but might be considered in the presence of concomitant conditions for which such treatment given in the absence of IV alteplase is known to provide substantial benefit or withholding such treatment is known to cause substantial risk (COR I, LOE A).

2. In patients presenting with minor noncardioembolic ischemic stroke (NIHSS score ≤3) who did not receive IV alteplase, treatment with dual antiplatelet therapy (aspirin and clopidogrel) started within 24 hours after symptom onset and continued for 21 days is effective in reducing recurrent ischemic stroke for a period of up to 90 days from symptom onset (COR I, LOE A).

3. The efficacy of the IV glycoprotein IIb/IIIa inhibitors tirofiban and eptifibatide in the treatment of AIS is not well established (COR IIb, LOE B-R).

4. Ticagrelor is not recommended over aspirin for treatment of patients with minor acute stroke (COR III: No Benefit, LOE B-R).

5. The administration of the IV glycoprotein IIb/IIIa inhibitor abciximab as medical treatment for AIS is potentially harmful and should not be performed (COR III: Harm, LOE B-R).

6. Aspirin is not recommended as a substitute for acute stroke treatment in patients who are otherwise eligible for IV alteplase or mechanical thrombectomy (COR III: Harm, LOE B-R).

Canadian Stroke Best Practices

6. Acute Antiplatelet Therapy

Section Six. Recommendations for Acute Antiplatelet Therapy

i. All acute stroke patients not already on an antiplatelet agent and not receiving alteplase therapy should be given at least 160 mg of acetylsalicylic acid (ASA) immediately as a one-time loading dose after brain imaging has excluded intracranial hemorrhage and after dysphagia screening has been performed and passed. [Evidence Level A].

a. Acetylsalicylic acid (81 to 325 mg daily) should then be continued indefinitely or until an alternative antithrombotic regime is started [Evidence Level A]. Refer to Canadian Stroke Best Practice Recommendations Prevention of Stroke Module Sections 6 and 7 for additional information on antithrombotic therapy

ii. In very high risk TIA patients (refer to Box 6A below and Section 2.1 for determination of very high risk patients or per POINT trial criteria of ABCD2 score > 4) or minor stroke of non cardioembolic origin (NIHSS 0-3), a combination of clopidogrel and acetylsalicylic acid should be given for a duration of 21 to 30 days followed by antiplatelet monotherapy (such as acetylsalicylic acid or clopidogrel alone) [Evidence Level A]. A minimal loading dose of 300 mg Clopidogrel (based on dose in CHANCE) up to 600mg (based on dose used in POINT) and 160 mg of acetylsalicylic acid should be given at the start of treatment [Evidence Level A].

a. Dual antiplatelet therapy should be started as soon as possible after brain imaging, within 24 hours of symptom onset, and ideally within 12 hours.

b. Dual antiplatelet therapy should be started prior to discharge from the Emergency Department.

c. Patients should be counseled that dual antiplatelet therapy with aspirin and clopidogrel should continue for only 21-30 days. Patients should resume monotherapy after completion of dual therapy, and continue monotherapy indefinitely.

iii. In patients treated with tissue plasminogen activator (alteplase), initiation of antiplatelet agents should be delayed until after the 24-hour post-thrombolysis scan has excluded intracranial hemorrhage [Evidence Level B].

iv. In dysphagic patients, acetylsalicylic acid (80 mg daily) and clopidogrel (75 mg daily) may be given by enteral tube or acetylsalicylic acid by rectal suppository (325 mg daily) [Evidence Level A].

v. In pediatric patients, initial treatment with anticoagulation (heparin) or aspirin at established pediatric dosing should be considered and continued until cervical artery dissection and intracardiac thrombus is excluded. If neither is present, switch to acute aspirin

therapy at dose of 1-5 mg/kg [Evidence Level B].

Australian Stroke Guideline

Acute antithrombotic therapy

1. Patients with ischaemic stroke who are not receiving reperfusion therapy should receive antiplatelet therapy as soon as brain imaging has excluded haemorrhage. (Sandercock et al. 2014)

2. Acute antiplatelet therapy should not be given within 24 hours of thrombolysis administration with the exception of patients who require stent implantation as part of acute stroke therapy. (Zinkstok et al. 2012)

3. Routine use of anticoagulation in patients without cardioembolism (e.g. atrial fibrillation) following TIA/stroke is not recommended. (Sandercock et al. 2015; Whiteley et al. 2013)

4. Aspirin plus clopidogrel should be commenced within 24 hours and used in the short term (first three weeks) in patients with minor ischaemic stroke or high-risk TIA to prevent stroke recurrence. (Hao et al. 2018)

5. Aspirin plus ticagrelor commenced within 24 hours may be used in the short term (first 30 days) in patients with minor ischaemic stroke or high-risk TIA to prevent stroke recurrence. (Johnston et al 2020)

1. In the hemorrhage-excluded, acute ischemic stroke patients, the oral administration of aspirin should start within 24 to 48 hours of onset (the loading dose 160-300mg) (LOE: Ia, GOR: A).

2. Aspirin cannot replace acute interventions including intravenous tPA (LOE: Ia, GOR: A).

3. For patients treated with intravenous thrombolysis, it is generally recommended to delay antithrombotic therapy up to 24 hours. However, when the benefit is expected to outweigh the risk, antithrombotic therapy may be initiated within 24 hours after intravenous tPA (LOE III, GOR B).

4. In general, intravenous glycoprotein IIb/IIIa receptor antagonists is not recommended in patients with acute ischemic stroke (LOE: Ib, GOR: A). However, intravenous and/or intra-arterial use of glycoprotein IIb/IIIa receptor antagonists can be considered in highly selected patients who require rescue therapy during mechanical thrombectomy or emergent angioplasty/stenting, taking into account of benefit and risk (LOE: IV, GOR: C).

5. In patients presenting with acute minor ischemic stroke (NIHSS score 0-3) or high-risk TIA (ABCD2 score ≥4), dual antiplatelet therapy with aspirin and clopidogrel initiated within 24 hours from the onset and maintained for up to 21-30 days is recommended to further reduce the risk of early recurrent stroke and major ischemic event (LOE Ia, GOR A).

1. CAST: randomised placebo-controlled trial of early aspirin use in 20,000 patients with acute ischaemic stroke. CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group. Lancet. 1997;349:1641-1649. doi:

2. The International Stroke Trial (IST): a randomised trial of aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among 19435 patients with acute ischaemic stroke. International Stroke Trial Collaborative Group. Lancet. 1997;349:1569-1581. doi:

3. Chen ZM, Sandercock P, Pan HC, Counsell C, Collins R, Liu LS, Xie JX, Warlow C, Peto R. Indications for early aspirin use in acute ischemic stroke : A combined analysis of 40 000 randomized patients from the chinese acute stroke trial and the international stroke trial. On behalf of the CAST and IST collaborative groups. Stroke. 2000;31:1240-1249. doi: 10.1161/01.str.31.6.1240

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