과거에 색전증이 있었던 류마티스 승모판막질환 환자의 30-65%에서 색전증이 재발하며,^1-4 승모판막성형술 만으로는 색전증의 위험을 충분히 감소시킬 수 없는 것으로 보인다.^5,6 따라서 적극적인 혈전예방 약물치료가 요구된다.

인공판막의 경우, 판막의 종류와 위치, 항응고제 또는 항혈소판제 치료 여부 및 강도, 과거 색전증의 병력 등에 따라 색전증의 위험이 달라질 수 있다. 예를 들어, 기계적 인공판막의 하나인 ‘St. Jude Medical bileaflet valves’로 승모판막 치환술을 받은 경우, 색전증 예방을 위한 약물 치료를 하지 않으면 연간 22%의 혈전색전증이 발생한다고 알려져있다.⁷ 따라서, 적절한 혈전 예방 약물치료가 요구된다.

근거

여러 관찰연구에 의하면, 류마티스 승모판막질환 환자에서 장기적 항응고제 치료는 색전증을 효과적으로 감소시킬 수 있는 것으로 보인다.^1-4 또한, 좌심방에 혈전이 동반된 승모판막협착증 환자에서 장기적 항응고제 투여시 혈전이 사라지는 것이 보고된 바도 있다.⁵ 따라서 류마티스 승모판막질환 환자에서 적절한 항응고제 치료를 받지 않던 중 허혈 뇌졸중 또는 일과성 허혈발작이 발생한 경우라면, 심방세동과 동일한 강도의INR 2-3을 목표로 와파린(warfarin)투여가 권장된다. 적절한 항응고제 투여에도 불구하고 색전증이 재발한 경우라면 항응고제 치료와 함께 아스피린(aspirin)의 병용투여를 고려할 수 있지만, 이에 대해서는 관련근거가 부족하다.

판막치환술을 받은 환자에서 장기적 항응고제 치료의 효과에 대하여 지금까지 가장 신뢰성 높은 임상연구 결과는 와파린과 항혈소판제를 비교한 임상연구 결과이다.⁶ 이 연구에 의하면, 와파린은 항혈소판제 보다 혈전색전증의 위험을 현저히 감소시켰다. 판막의 종류와 위치에 따라 다르지만, 일반적으로 기계적 인공판막치환술을 받은 경우는 혈전색전증의 위험이 특히 높아서, 통상적인 INR 범위보다 더 높은 강도(2.5-3.5 또는그이상)를 목표로 장기적 와파린 투여가 권고되고 있다.7 따라서, 기계적 인공판막 치환술 후 적절한 항응고제 치료를 받지 않던 중 허혈 뇌졸중 또는 일과성 허혈발작이 발생한 경우라면, 일차예방 권고안에 따라 INR 2.5-3.5 범위를 목표로 와파린 투여가 권장된다. 기계적 인공판막 치환술 후 적절한 항응고제 투여에도 불구하고 색전증이 재발한 경우에는, 항응고제 치료와 함께 아스피린의 병용투여를 고려할 수 있다. 소규모 무작위 임상연구에 의하면, 색전증의 위험성이 높은 생체 인공판막 치환술 환자나 기계적 인공판막 치환술 환자에서 아스피린 하루 100mg의 병용투여 결과 약간의 출혈 부작용 증가에도 불구하고 사망률과 색전증의 발생이 감소하였다.⁸

생체 인공판막 치환술을 받은 경우는 기계적 인공판막보다 혈전 색전증의 위험이 상대적으로 적어,승모판막 치환술인 경우 초기3개월만 INR 2-3 목표의 와파린 투여가 권장되고 있다.⁹ 그러나 생체인공판막치환술 후 뇌졸중이 발생한 경우라면 장기적 항응고제 치료를 고려할 수 있지만, 이에 대해서는 관련근거가부족하다.

1. For patients with ischemic stroke or TIA who have rheumatic mitral valve disease, whether or not AF is present, long-term warfarin therapy is reasonable, with a target INR between 2.0 and 3.0 (ASA: LOE III, GOR B).

2. For patients with rheumatic mitral valve disease, whether or not AF is present, who have a recurrent embolism while receiving warfarin, adding low dose aspirin is suggested (ASA: LOE IV, GOR C).

3. For patients with ischemic stroke or TIA who have mechanical prosthetic heart valves, oral anticoagulants are recommended, with a target INR between 2.5 and 3.5 (ASA, EUSI: LOE IIb, GOR B).

4. For patients with mechanical prosthetic heart valves, whether or not AF is present, who have a recurrent embolism while receiving warfarin, adding low-dose aspirin is reasonable (ASA: LOE IIa, GOR B).

5. For patients with ischemic stroke or TIA who have bioprosthetic heart valves with no other source of thromboembolism, anticoagulation with warfarin (INR 2.0 to 3.0) may be considered (ASA: LOE IV, GOR C).

1. 류마티스 승모판막질환이 동반된 허혈 뇌졸중 또는 일과성 허혈발작환자에서 심방세동 유무와 관계없이 특별한 금기가 없는 한 INR 2.0-3.0 목표의 와파린 치료가 추천된다. (근거수준 III, 권고수준B)

2. 류마티스 승모판막질환이 동반된 허혈 뇌졸중 또는 일과성 허혈발작환자에서 적절한 항응고제 투여에도 불구하고 색전증이 재발한 경우, 저용량(하루 100mg)의 아스피린 병용투여를 고려할 수 있다. (근거수준IV, 권고수준C)

3. 기계적 인공판막 치환술 후 발생한 허혈 뇌졸중 또는 일과성 허혈발작 환자에서 특별한 금기가 없는한, INR 2.5-3.5 목표의와파린치료가추천된다. (근거수준IIb, 권고수준B)

4. 기계적 인공판막 치환술 후 적절한 항응고제 투여에도 불구하고 색전증이 재발한 경우, 저용량(하루100mg)의아스피린병용투여가추천된다. (근거수준IIa, 권고수준B)

5. 생체 인공판막 치환술 후 발생한 허혈 뇌졸중 또는 일과성 허혈발작 환자에서 다른 혈전색전증의원인이없다면, INR 2.0-3.0 목표의와파린치료를고려할수있다. (근거수준IV, 권고수준C)

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