좌심실 혈전이 동반된 급성 심근경색은 허혈 뇌졸중의 심장탓 색전증의 고위험 요인 중 하나이며, 특히 전방 심근경색환자의 급성기에 허혈 뇌졸중의 발생 빈도가 높다고 알려져 있다.

근거

좌심실 혈전이 동반된 급성 심근경색 환자의 12%에서 허혈 뇌졸중이 발생하며, 특히 전방 심근경색 환자의 경우 20%까지 그 위험도가 증가한다.¹ 색전증의 위험은 심근경색 발생 첫 1~3개월 이내에 가장 높으나, 심근경색이 지속되거나 심실세동 혹은 심부전증이 동반되는 환자에서는 급성기 이후에도 색전증이 발생할 수 있다. 급성 심근경색 환자를 대상으로 한 두 개의 무작위 배정 대조 연구(ASPECT-2, n=993; WARIS-2, n=3640)에서 아스피린(aspirin) 단독 치료보다 아스피린과 와파린(warfarin)의 병용치료가 심근경색의 재발과 허혈 뇌졸중 예방에 효과적이라고 보고하였다.^2,3 또한 10개의 무작위 대조연구를 메타분석한 결과 아스피린과 와파린의 병용치료는 허혈 뇌졸중 발생률을 54% (CI, 23-73%) 감소시켰으며, 아스피린 단독치료에 비하여 허혈 뇌졸중을 더 효과적으로 예방하였다.⁴ 따라서 급성 심근경색 후 색전증의 위험 요소인 심방세동, 좌심실 혈전, 낮은 좌심실 박출율(left ventricular ejection fraction, LVEF) 등이 있는 환자에서 아스피린과 와파린의 병용치료가 추천되고 있다.^5,6

1. For patients with an ischemic stroke or TIA caused by an acute MI in whom LV mural thrombus is identified by echocardiography or another form of cardiac imaging, oral anticoagulation is reasonable, aiming for an INR of 2.0 to 3.0 for at least 3 months and up to 1 year (ASA: LOE Ib, GOR A) (SIGN: LOE IV, GOR C).

2. Aspirin should be used concurrently for ischemic coronary artery disease during oral anticoagulant therapy in doses up to 162 mg/d (ASA: LOE A, GOR A).

1. 좌심실 혈전을 동반한 급성 심근경색에 의한 허혈 뇌졸중 또는 일과성 허혈발작 환자에서, 항응고 치료의 특별한 금기가 없는 한 INR 2.0-3.0으로 최소 3개월에서 1년 동안 와파린 치료를 하는 것이 바람직하다. (근거수준IIa, 권고수준B)

2. 항응고제 투여 기간 동안에도 아스피린을 병용 투여해야 한다. (근거수준Ia, 권고수준A)

1. Visser CA, Kan G, Meltzer RS, Lie KI, Durrer D. Long-term follow-up of left ventricular thrombus after acute myocardial infarction. A two-dimensional echocardiographic study in 96 patients.Chest. 1984;86:532-536.

2. Hurlen M, Abdelnoor M, Smith P, Erikssen J, Arnesen H. Warfarin, aspirin or both after myocardial infarction. N Engl J Med. 2002;347:969-974.

3. Van Es RF, Jonker JJC, Verheugt FWA, Deckers JW, Grobbee DE. Aspirin and coumadin after acute coronary syndromes (the ASPECT-2 study): A randomised controlled trial.The Lancet. 2002;360:109-113.

4. Rothberg MB, Celestin C, Fiore LD, Lawler E, Cook JR. Warfarin plus aspirin after myocardial infarction or the acute coronary syndrome: Meta-analysis with estimates of risk and benefit. Ann Intern Med. 2005;143:241- 250.

5. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Hand M, Hochman JS, Krumholz HM, Kushner FG, Lamas GA, Mullany CJ, Ornato JP, Pearle DL, Sloan MA, Smith Jr SC, Antman EM, Smith Jr SC, Alpert JS, Anderson JL, Faxon DP, Fuster V, Gibbons RJ, Gregoratos G, Halperin JL, Hiratzka LF, Hunt SA, Jacobs AK, Ornato JP. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction-- executive summary: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (writing committee to revise the 1999 guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction). J Am Coll Cardiol. 2004;44:671-719.

6. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, Califf RM, Cheitlin MD, Hochman JS, Jones RH, Kereiakes D, Kupersmith J, Levin TN, Pepine CJ, Schaeffer JW, Smith EE, Steward DE, Theroux P, Gibbons RJ, Antman EM, Alpert JS, Faxon DP, Fuster V, Gregoratos G, Hiratzka LF, Jacobs AK, Smith SC. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction--summary article: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (committee on the management of patients with unstable angina). J Am Coll Cardiol. 2002;40:1366-1374.