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제  목    :    기상 시 발견된 뇌졸중 환자에 대한 정맥 내 혈전 용해제 치료의 전향적, 공개, 안전성 임상 시험 - Prospective, Open-Label Safety Study of Intravenous Recombinant Tiss
작성자 관리자
등록일 2016년 09월 12일 08시 20분 07초 조회 10,060

기상 시 발견된 뇌졸중 환자에 대한 정맥 내 혈전 용해제 치료의 전향적, 공개, 안전성 임상 시험 - Prospective, Open-Label Safety Study of Intravenous Recombinant Tissue Plasminogen Activator in Wake-Up Stroke

급성 뇌경색 환자에 대한 정맥 내 혈전 용해제 투여의 효능은 이미 잘 알려져 있으며, 이는 표준 치료로 받아들여져 있다. 그러나 혈전 용해제의 투여 가능 시간이 뇌경색 발생 이후 3 - 4.5 시간 이내로 제한되어 있기 때문에, 수면 중 발생하여 잠에서 깨어나면서 처음 발견된 뇌경색 환자는 대부분 정맥 내 혈전 용해제 투여의 대상이 되지 못한다. 기상 시 발견된 뇌졸중은 전체 뇌졸중 환자의 약 14 - 28%에 달하는데, 이전의 여러 연구에서 기상 시 발견된 뇌졸중 환자의 임상적 특성은 활동 중 발견된 뇌졸중 환자의 크게 다르지 않다는 점이 알려져 있다. 저자들은 이전에 기상 시 발견된 뇌경색 환자에 혈전 용해제를 투여하였던 경험을 보고하였으나 [Barreto AD, et al. Thrombolytic therapy for patients who wake-up with stroke. Stroke. 2009;40:827-832.], 연구 설계에 기인한 여러 문제점으로 확증적 결론을 내리기는 어려웠다.

이러한 맥락에서 저자들은 기상 시 발견된 뇌경색 환자에서 정맥 내 혈전 용해제를 투여하여도 증상성 뇌내 출혈(symptomatic intracerebral hemorrhage)이 증가하지 않는다는 가설을 세우고, 이를 증명하기 위한 임상 시험을 수행하였다.

본 임상 시험의 환자 등록 기준은 다음 표와 같다. 저자들은 본 임상 시험을 설계하면서 ‘실용적인’ 관점을 도입하였다. 대부분의 뇌졸중 환자가 치료를 받게 될 병원의 환경에서는 다양한 뇌 영상 기법을 활용하지 못할 가능성이 있으므로, 뇌졸중 의심 환자에서의 영상 검사로는 비 조영 컴퓨터 단층 촬영(noncontrast CT)만을 이용하였다. 그리고 뇌출혈 및 중대뇌동맥 영역의 1/3 이상에서 감쇠 저하 병변을 보이는 환자를 배제하였다.



정맥 내 혈전 용해제는 0.9 mg/Kg를 투여하였으며, 투여 이후 24시간 동안 항혈소판제 및 항응고제를 투여하지 않았으며 혈압을 엄격하게 조절하였다

저자들은 본 임상 시험에 등록되어 정맥 내 혈전 용해제를 투여받은 환자에서의 증상성 뇌내 출혈 발생 빈도가 10%를 초과하지 않아야 한다고 사전에 원칙을 세웠다. 저자들은 이항 분포에서의 90% 신뢰 구간을 사용하여, 임상 시험 대상 환자가 5명 씩 등록될 때마다 증상성 뇌내출혈의 발생 빈도를 조사하였다. 이 때 증상성 뇌내 출혈의 발생 빈도가 10% 기준선의 90% 신뢰 구간 하한선을 초과하면, DMSB의 논의를 거쳐 임상 시험을 중단하기로 하였다.

2010년 10월부터 2013년 10월까지 다섯 개의 참여 병원에서 총 40명의 환자가 등록되었다. 등록된 환자의 평균 연령은 60.8 ± 13.2 세이었으며, NIHSS score의 중앙값은 6.5 (사분위수; 4, 10.5) 이었다. ASPECT score의 평균 값은 9 ± 1.7 이었다. 마지막으로 정상임이 확인되었던 시각으로부터 정맥 내 혈전 용해제가 투여된 시점까지의 경과 시간은 평균 10.3 ± 2.6 시간이었으며, 기상으로부터 혈전 용해제가 투여된 시점까지의 경과 시간은 평균 2.6 ± 0.6 시간이었다.

임상 시험의 주요 결과 변수인 안전성에 대한 정보는 아래 Table에 기술되어 있다. 증상성 뇌내 출혈은 어떠한 환자에서도 발생하지 않았다. 두 명의 환자가 사망했는데, 모두 정맥 내 혈전 용해제 투여와 관계가 없었다. 무증상 뇌내 출혈은 총 6명 (15%)에서 발생하였는데, 모두 hemorrhagic transformation type 1 혹은 type 2 이었다. 추적 관찰이 이루어지지 않은 2명을 제외한 38명에서 90일 시점 modified Rankin Scale을 측정하였는데, mRS score가 0 - 1인 환자는 20명으로 전체의 53%이었다.



본 연구 결과는 기상 시 발견된 뇌경색 환자에서 정맥 내 혈전 용해제 투여가 안전할 수 있다는 가능성을 시사한다.

다만, 무작위 배정 및 이중 맹검이 이루어지지 않았기 때문에, 본 연구 결과에 근거하여 기상 시 발견된 뇌경색 환자에서 정맥 내 혈전 용해제를 투여할 수 있다는 결론을 내릴 수는 없다. 실용적인 관점을 채택한 나머지 noncontrast CT만을 이용하였다는 아쉬움도 있으며, 아마도 이러한 관점 때문에 본 연구에 등록된 환자의 NIHSS score가 다른 혈전 용해제 임상 시험에 비하여 다소 낮아졌을 가능성이 있다.

Barreto AD, et al. Ann Neurol. 2016;80:211-218.
DOI: 10.1002/ana.24700


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