Trial of Endovascular Thrombectomy for Large Ischemic Strokes

 

Sarraj A, et al. N Engl J Med. 2023 Apr, 10.1056/NEJMoa2214403.

 

 

Introduction

 

혈관내 혈전제거술은 뇌혈관 폐색이 큰 허혈성 뇌졸중 환자 중 일부에서 약물 치료만 하는 것보다 장애를 줄이는 데 더 효과적인 것으로 알려져 있다. 그러나 허혈성 부담이 큰 large strokes이 있는 환자는 대혈관 폐색 뇌졸중의 약 5분의 1을 차지함에도 불구하고 혈전제거술 임상시험에서 안전성과 효능이 제대로 확립되지 않았다.

 

 

Objectives

 

뇌졸중 (Large ischemic core volume) 발병 후 24시간 이내에 혈관내 혈전제거술을 시행했을 때, 표준 치료만 시행할 때보다 더 나은 기능적 결과를 가져오는지 평가하고자 하였다.

 

 

Methods

 

● SELECT2 (Randomized Controlled Trial to Optimize Patient’s Selection for Endovascular Treatment in Acute Ischemic Stroke); international, randomized, open-label clinical trial with adaptive enrichment design and blinded end-point assessment

● 대상자:

- 18세~85세,

- 내경동맥(경부 또는 두개 내) 또는 중대뇌동맥의 M1 분절 또는 둘 다의 폐색으로 인한 급성 허혈성 뇌졸중 환자

- Large ischemic core (ASPECTS 3~5 or 50ml 이상의 병변 크기, an apparent diffusion coefficient value of less than 620×10⁻⁶ mm² per second as determined with the use of RAPID)

- 뇌졸중 발병 후 24시간 이내에 혈관내 혈전제거술이 시행할 것으로 예상되는 환자

- 병전 mRS: 0 or 1

● Trial design: 1:1 비율로 혈관 내 혈전제거술 시행 군과, 표준 약물치료 군으로 배정

● Intervention:

 - stent retrievers, 흡인 장치 또는 두 가지 모두를 사용하여 혈관내 혈전제거술을 시행

 - 모든 환자는 혈압 관리, 중환자 치료, 입원 및 외래 재활에 관한 지침을 포함하여 미국심장협회-미국뇌졸중협회, 유럽뇌졸중기구, 뇌졸중재단(호주 및 뉴질랜드)의 지침에 따른 기관 프로토콜에 따라 시행

● Primary outcome:

- 발병 후 90일째 mRS 점수

● Secondary outcome:

- 90일째 functional independence, 90일째 independent ambulation, successful reperfusion, discharge location, early neurologic im­provement, qual­ity of life

● Safety outcome:

- symptomatic intracranial hem­orrhage, death, neurologic worsening, procedural com­plications

● 통계분석: two-sided Wilcoxon–Mann–Whitney test, Wilcoxon–Mann–Whitney measure (probability) of superiority and assumption-free generalized odds ratios with 95% confidence intervals

 

 

Results

● 178명의 환자가 혈전제거술 그룹에, 174명의 환자가 표준약물치료 그룹에 배정되었다.

● mRS 점수 분포가 혈관내 혈전제거술에 긍정적인 방향으로 변화하는 것에 대한 오즈비는 1.51(95% 신뢰 구간[CI], 1.20~1.89; P<0.001)이었다.

● 혈전제거술 그룹에서는 총 20%, 표준약물치료 그룹에서는 7%의 환자가 기능적 독립성을 보였다(상대 위험도, 2.97; 95% CI, 1.60 ~ 5.51).

● 사망률은 두 그룹에서 비슷했다.

● 혈전제거술 그룹에서는 5명의 환자에서 arterial access site complication이, 10명의 환자에서 박리가, 7명의 환자에서 뇌혈관 천공이, 11명의 환자에서 일과성 혈관 경련이 발생하였다.

● 혈전제거술 그룹에서는 1명, 표준약물치료 그룹에서는 2명에서 증상이 있는 두개 내 출혈이 발생하였다.

 

Table 2. Clinical Outcomes (Intention-to-Treat Population)

 

Variable	Endovascular Thrombectomy (N=178)	Medical Care (N=174)	Effect Size (95% CI)
Primary outcome
Median score on modified Rankin scale at 90 days	4 (3-6)	5 (4-6)	1.51 (1.20 to 1.89) ‡
Secondary clinical outcomes
Functional independence at 90 days — no./total no. (%)	36/177 (20.3)	12/171 (7.0)	2.97 (1.60 to 5.51) ¶
Independent ambulation at 90 days — no./total no. (%)	67/177 (37.9)	32/171 (18.7)	2.06 (1.43 to 2.96) ¶
Early neurologic improvement — no./total no. (%)	20/174 (11.5)	13/172 (7.6)	1.47 (0.76 to 2.87) ¶

‡ The value is the generalized odds ratio (P<0.001). The Wilcoxon–Mann–Whitney probability of superiority was 0.60 (95% CI, 0.55 to 0.65).

¶ The value is the relative risk estimate and 95% confidence interval.

 

 

Conclusions

 

Large ischemic stroke 환자에서 혈관내 혈전제거술은 약물치료보다 더 나은 기능적 결과를 가져왔지만 여러 혈관 합병증과 관련이 있었다. 뇌출혈은 두 그룹 모두에서 드물게 발생했다.