A Randomized Trial of Intravenous Alteplase before Endovascular Treatment for Stroke

(N Engl J Med 2021;385:1833-44.)

배경

정맥내 혈전용해치료가 가능한 급성 뇌경색 환자에서, Endovascular treatment (EVT) 은 Alteplase를 이용한 정맥내 혈전용해치료를 비롯한 최선의 약물치료에 추가적으로 시행되었을 때 그 이점이 입증되어 있고, 따라서 alteplase 치료를 먼저 하고, EVT 를 시행하는 것이 현재의 기준치료이다.

정맥내 혈전용해치료가 EVT 에 선행되면, 혈관의 더 빠른 재개통이나, EVT 이후 원위부로 이동한 색전을 제거하는데 도움이 되는 것으로 알려져 있다. 그러나 정맥내 혈전용해치료 단독으로는 혈관이 재개통되는 경우가 드물며, 뇌내출혈의 위험을 높이기도 한다. 이러한 이유로, EVT 가 가능한 환자에서, alteplase 치료 없이 “EVT alone” 만 시행하는 치료가, alteplase 치료 후 EVT를 시행한 치료보다 “비열등”하다는 가설의 연구가, 특이 아시아에서 있어왔다. 본 연구는, 유럽의 급성 뇌경색 환자들을 대상으로, “EVT alone” 이 “alteplase+EVT” 치료에 비해 더 효과적이거나, 비열등하다는 것을 보여주고자 하였다. 

방법

유럽 3개국 20개 병원에서, alteplase 치료가 가능한 시간에 내원한 전방순환계 근위부 혈관 (ICA, M2, M2)의 폐색에 따른 급성 뇌경색 환자를 1:1 로 무작위배정하여, 한쪽은 EVT alone 치료를 받고, 다른 한 쪽은 alteplase+EVT 치료를 받도록 하였다. Primary endpoint 는 90일 때 기능적 예후 (modified Rankin Scale) 이며, 비열등성 margin 은 두 그룹 사이에 OR 에 대한 lower boundary 0.8로 정의하였다. 사망과 뇌내출혈은 safety endpoint 로 정의하였다.

결과

539명의 환자가 등록되어, 273명은 EVT alone치료를 받고, 266명은 alteplase+EVT 치료를 받았고, 90일 째 mRS 는 EVT alone 그룹에서 3 (interquartile range 2-5), alteplase+EVT 그룹에서 2 (interquartile rage 2-5) 였다. Adjusted common OR은 0.84 (95% CI 0.62-1.15; p=0.28) 로, EVT alone 치료의 우월성이나 비열등성을 입증하지 못하였다.

사망은 EVT alone 그룹에서 20.5%, alteplase+EVT 그룹에서 15.8% (adjusted OR 1.39; 95% CI 0.84-2.30) 였으며, 증상성 뇌내출혈은 EVT alone 그룹에서 5.9%, alteplase+EVT 그룹에서 5.3% 였다 (adjusted OR 1.30; 95% CI 0.60-2.81).

분석

본 연구에서 대상자들이 보인 기능적 예후나 혈관재개통의 정도는 DIRECT-MT, DEVT, SKIP 등의 기존 연구와 비슷하였다. 그러나 본 연구에서는 뇌경색 발생으로부터 alteplase 치료까지, 또는 EVT 를 위한 혈관천자까지 걸린 시간이 더 짧았으며, 이러한 차이는 나라나 병원에 따른 동의과정이나, 환자의 병원 접근성, 병원도착 전 환자분류 체계, 병원내 환자 이송과정 등에 따른 차이일 수 있겠다. 또한, 심방세동이나 intracranial atherosclerosis 를 가진 환자가 적었고, 근위부 M2 폐색이 있는 환자도 등록되었다는 차이가 있다. 이러한 차이가 alteplase+EVT 그룹에 유리하게 작용할 수 있다. EVT alone 그룹에서 재개통이 되지 않았던 환자 중 19명에게는 rescue treatment 로 alteplase 치료가 적용되기도 하였다.

 Safety outcome 측면에서는, alteplase 치료를 건너뛰고 EVT 치료만 함으로써, 뇌내출혈의 위험일 줄어들고, 예후가 좋아질 것으로 기대하였으나, 결과는 그렇지 못하였다.

결론

 본 연구는 유럽 환자들을 대상으로 한 전방순환계 혈관폐색환자를 대상으로, EVT alone 치료가 alteplase+EVT 치료에 비하여 90일 째 기능성 예후 면에서, 우월하거나 비열등함을 입증하지 못하였다.