대한뇌졸중학회

PRESERVE: Randomized Trial of Intensive Versus Standard Blood Pressure Control in Small Vessel Disease

관리자
2021-08-31
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PRESERVE: Randomized Trial of Intensive Versus Standard Blood Pressure Control in Small Vessel Disease

(Stroke. 2021;52:2484–2493)

배경: 소혈관질환은 전체 허혈성 뇌경색의 20% 정도를 차지하며, 혈관성 인지저하의 가장 흔한 원인이다. 고혈압은 이러한 소혈관질환의 주요 위험인자로서, 평소의 혈압강하치료가 소혈관질환 예방에 도움이 된다. 그러나 이미 증상이 발생한 소혈관질환에서는, 뇌혈류 (CBF) 와 뇌혈관자동조절 (autoregulation)이 손상되어 있어, 과도한 혈압 강하는 뇌백질 손상과 임상적인 경과를 악화시킬 여지가 있다. RESERVE 연구는 중증도의 증상성 소혈관질환 환자에서, 집중적인 혈압강하 치료가 뇌백질의 손상을 심하게 하는지 diffusion tensor imaging (DTI)로 평가하였다.

방법: 무작위 배정, 다기관, 맹검평가 임상연구로, MRI 상 lacunar infarct 이나 융합성의 뇌백질 고신호강도 (confluent white matter hyperintensities) 를 보인 111명의 대상자가 등록되었으며, 표준치료군 (수축기 목표혈압=130–140 mmHg) 56명과, 집중치료군 (수축기 목표혈압<125 mmHg) 55명으로 무작위 배정되었다. 1차 평가변수는 DTI 상의 변화로, baseline 과 24개월 째 뇌백질의 mean diffusivity (MD) peak height 를 비교하였다. 2차 평가변수는 그 외 다른 MRI 변수들 (WMH lesion volume, brain volume, lacune count, cerebral microbleeds)과 인지기능 (global cognition, executive function, processing speed, verbal memory)이었다.

결과: 평균 68 세, 남성 60% 의 환자가 등록되었으며, 치료 후 평균적인 혈압 변화는 표준치료군에서 −15.3 (15.4) mm Hg 이고, 집중치료군에서 −23.1 (22.04) mm Hg 였다 (P<0.001). 두 치료군에서 1차평가변수인 MD peak height 의 차이는 없었으며, (standard, adjusted mean (SE)=12.5×10−3 (0.2×10−3); intensive, 12.5×10−3 (0.2×10−3), P=0.92), 24개월의 추적에도 뇌백질의 미세구조에 의미 있는 악화나 인지저하는 관찰되지 않았다. (아래는 intention-to-treat analysis 결과를 제시하였고, per-protocol analysis 에서도 비슷한 결과를 보였다.)

결론: 심한 소혈관질환 환자에서 집중적인 혈압강하 치료는 2년 간의 추적에도 DTI 나 MRI 에서 관찰되는 뇌백질손상의 진행 및 인지저하와 연관이 없었다. 즉, 여러가지 다른 심혈관질환 예방에 도움을 줄 수 있는 혈압강하치료가, 증상성 소혈관질환 환자에서도 사용 가능하다는 것을 시사한다. 특히 이 연구의 2차분석에서는, 혈압강하의 정도와 뇌백질고신호강도 (WMH) 진행이 음의 상관관계를 보였다.

1-2년이라는 관찰기간은 소혈관질환 환자에서 인지기능의 의미 있는 차이를 보이기는 어려운 짧은 기간이라는 이전 연구가 있었는데, 이 연구에서도 표준치료군과 집중치료군 모두에서 의미 있는 인지기능의 변화는 관찰되지 않았다. 인지기능 변수와는 달리 MRI, 특히 DTI 변수들은 소혈관질환 환자에서 1-2년 사이에도 의미 있는 변화를 보인다고 알려져 있다. 이 연구에서는, 원래 인지기능만 비교하는 분석군이 따로 계획되어 있었으나, 이전 연구 결과들을 참고하여 인지기능만 비교하는 분석군은 등록을 중지하고, DTI-MRI 분석군만 등록하여 치료군 간의 비교를 시행하였다.

집중치료군에서 목표혈압에 도달하지 못한 환자들이 있었다는 점, WMH 와는 달리 DTI 는 혈압강하 정도와 음의 상관관계를 보이지 않았다는 점, 본래 계획한 sample size 인 180명을 등록하지 못했기 때문에 혈압강하의 효과가 간과될 수 있다는 점 등은 이 연구의 한계로, 해석에 참고가 필요하다.

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