대한뇌졸중학회

Delayed Neurological Improvement After Full Endovascular Reperfusion in Acute Anterior Circulation Ischemic Stroke

관리자
2021-06-30
조회수 : 961

Delayed Neurological Improvement After Full Endovascular Reperfusion in Acute Anterior Circulation Ischemic Stroke

Background

전방순환계 혈관 폐색이 원인이 된 급성 뇌경색 환자에서, 폐색된 혈관의 혈관내 치료를 통한 완전한 재개통과 그에 뒤따르는 early neurological improvement (ENI) 는 장기적으로 좋은 예후를 예측하는 중요한 인자이다. 그러나 혈관내 치료를 받은 환자군 중에서 일부는 재개통 후에도 ENI 를 보이지 못하는 경우가 있다. 이전에, 혈관내치료가 아닌 tPA 에 의해 혈관이 재개통된 환자도 24시간 이내에 신경학적 회복을 보이지 못하다가 장기적으로 회복되는 경우 (delayed neurological improvement, DNI)가 보고되어 왔고, 이를 설명하기 위한 여러가지 기전이 제시되기도 하였다. 그러나 이러한 현상이 tPA 에 의한 정맥내혈전용해치료를 받은 환자에서는 잘 알려져 있으나, 혈관내혈전제거치료 (Endovascular Thrombectomy, EVT)를 받은 환자에서는 잘 알려져 있지 않다. 이 연구는, EVT 를 받은 급성기 뇌경색 환자에서 DNI 의 발생과 이를 예측하는 인자에 대해 알아본 연구이다.

Methods

2018년 1월부터 2019년 6월까지 NORDICTUS (NORD-Spain Network for Research and Innovation in ICTUS) network 의 3차 뇌졸중센터에서, 전방순환계 급성뇌경색으로 EVT 를 받은 환자들에 대한 다기관 전향적 재개통 레지스트리에 대한 후향적 분석을 하였다. 근위부 폐색이 있는 급성뇌경색 환자 중, EVT 를 시행하여, modified Thrombolysis in Cerebral Infarction 3 reperfusion 이 달성된 환자를 포함하였다. ENI 는, 첫 NIHSS 가 4점이 넘는 환자에서는 24시간 째 NIHSS 4점 이상의 감소로 정의되며, 첫 NIHSS 가 4점 이하인 환자에서는 24시간 째 NIHSS 가 0점 또는 1점까지 좋아진 경우로 정의하였다. DNI 는 24시간 이내에는 신경학적인 호전이 없었으나 (no ENI), 90일 째 기능적 독립성 (mRS 2점 이하)을 보인 환자로 정의하였다. 임상적, 영상의학적 변수들이 예측인자로서 분석에 포함되었다.

Results

EVT 시행 후 mTICI3로 재개통이 된 환자 803명 중, 24시간 째 NIHSS 점수와 90일째 mRS 에 대한 정보가 있는 628명에 대해 분석을 시행하였다. 평균연령은 73.8세 였으며, 323명(51.4%) 이 여자였다. 첫 NIHSS 의 중앙값은 16점이었다. 486명에서 ENI 를 보였으며, 그 중 66.5% 인 323명에서 mRS 2점 이하를 보였다. ENI 를 보이지 않았던 142명의 환자 중에서 22.5% 인 32명에서 90일 째 mRS 2점 이하를 보여 DNI 를 보였다.

Table 3에 있는 여러 EVT 시행 전 변수 중, DNI와 연관이 있는 것은, 낮은 병전 mRS점수, 성별(남성), 심방세동이 없는 환자, 낮은 첫 NIHSS 점수, 원위부 동맥의 폐색, tPA 의 사용 등이었다.

Table 4 에 있는 여러 중간변수 (입원 중 측정) 중에서는 증상성 뇌출혈, 실질혈종 (parenchymal hematoma-type) 뇌내출혈, 중앙선을 5mm 이상 넘는 뇌부종, 호흡기감염 등이 no DNI 와 관련이 있었다.

이들 중 다변량분석에서 DNI 를 예측하는 인자는, 남성 (OR, 6.4 [95% CI, 2.1–22.3] P=0.002), 낮은 EVT 치료 전 NIHSS score (OR, 1.4 [95% CI, 1.2–1.5]), P<0.001), 그리고, tPA 의 사용 (OR, 9.1 [95% CI, 2.7–30.90], P<0.001) 이었다.

Discussion

비록 EVT 이후 24시간 이내에 신경학적 회복을 보이지 않는다 하더라도, 약1/4의 환자에서 DNI 가 기대된다는 점에서, 초기 신경학적 변화와 상관 없이 적극적인 치료가 필요하다는 점을 시사한다. 첫 NIHSS 가 낮은 환자에서 DNI 가 많은 것은 예측 가능한 결과이며, 좀더 작은 혈관의 폐색, 풍부한 측부순환, 더 작은 penumbra 및 뇌경색 크기 등과 관련이 있다. 남성에서 DNI 가 더 많았던 점은, 뇌졸중의 일반적인 예후와 EVT 치료 후 예후가 여성에서 좀더 나빴다는 기존 연구들의 결과와 맥을 같이 한다. tPA 사용이 DNI 를 예측한다는 점은 흥미로운데, mTICI3로 재개통 된 환자에서 보이지 않는 원위부 작은 혈관의 폐색이나 microcirculation 유지에 대해서 tPA 가 지속적으로 작용한다는 가설을 뒷받침하기 때문이다. 입원중 변수에 대한 분석 결과는, 혈관의 완전한 재개통에도 불구하고 초기 신경학적 회복이 보이지 않으며, 추적 뇌영상 검사에서도 이를 설명할만한 뇌출혈 등의 이상 소견이 없다면, 호흡기감염 등 전신적인 상태에 대한 적극적 관심이 필요함을 시사한다.

Conclusion

전방순환계 급성뇌경색 환자 중 EVT 를 통해 완전한 재개통이 이루어졌으나 24시간 이내에 신경학적인 호전은 보이지 않았던 환자 중, 1/4 정도에서는 장기적인 기능적 회복을 보였다. 남성, 임상적 중증도가 덜했던 환자, EVT 이전에 tPA 를 사용한 환자에서 이러한 현상이 예측되었다. 이러한 결과는 향후 더 큰 규모의 전향적 연구를 통해 확인할 필요가 있다.

< 목록

뉴스룸뇌졸중 뉴스