Clinical Course of Acute Ischemic Stroke Due to Medium Vessel Occlusion With and Without Intravenous Alteplase Treatment

배경과 목적:
중간 크기 뇌혈관 폐색(medium vessel occlusion, MeVO)에 의한 급성 뇌경색의 예후는 대부분 M2 폐색에 대해서만 알려져 있다. 일반적으로 근위부(more proximal) 뇌혈관 폐색보다 예후가 좋다고 알려져 있지만, 많은 환자들이 아직도 꽤 심한 후유를 경험하고 있다. 본 연구에서는 MeVO에 의한 급성 뇌경색 환자의 임상 경과를 살펴보고자 하였으며, 특히 tPA(intravenous alteplase) 투여 및 조기 재개통(early recanalization)이 그 경과에 미치는 영향을 중점적으로 조사하였다.

방법:
INTERRSeCT* 연구와 PRoveIT* 연구에 등록된 MeVO를 환자들을 대상으로 하였다. MeVO는 M2, M3, A2, A3, P2, 그리고 P3 폐색으로 정의하였다. 동맥내시술(endovascular treatment)을 받은 환자는 제외되었다. 1차 결과(primary outcome)는 90일째 mRS 0¬–1점으로 설정하였고, 이를 좋은 예후(excellent functional outcome)로 설정하였다. 2차 결과(secondary outcome)는 mRS가 1점 변화하는 오즈비(common odds ratio)와 기능적 독립(functional independence; mRS 0–2점)으로 정의하였다. tPA를 투여 받은 환자군과 투여 받지 않은 환자군을 비교하였고, 추적 CT 혈관촬영(CT angiography, CTA)에서 재개통(revised arterial occlusive lesion 2b/3)이 이루어진 환자군과 재개통이 이루어지지 않은 환자군을 비교하였다.

결과:
총 258명의 MeVO 환자가 분석되었으며, NIHSS 점수 중위수는 7 (interquartile range[IQR], 5–12)이었다. 환자의 72.1% (186/258명)에서 tPA 투여를 받았고, 41.8% (84/201명)에서 폐색 혈관의 재개통이 확인되었다. 좋은 예후는 전체 환자의 50.0% (129명), 기능적 독립은 67.4% (174명)에서 관찰되었고, 8.9% (23명)의 환자가 사망하였다. tPA를 투여 받지 않은 환자의 21.4%에서 재개통이 이루어진 반면, tPA 투여 받은 환자의 경우 47.2%에서 재개통이 확인되었다(P=0.003). 이런 조기 재개통은 좋은 예후와 의미 있는(strongly) 관계를 보였으며(adjusted odds ratio, 2.29 [95% CI, 1.23–4.28]), tPA 투여는 좋은 예후와 관계가 없었다(adjusted odds ratio, 1.70 [95% CI, 0.88–3.25]).

결론:
MeVO 환자에게 비시술적 치료(best medical management without endovascular treatment; 70% 정도에서 tPA 투여 포함)가 이루어지는 경우 2명 중 1명에서는 좋은 예후를 얻지 못하였다. 조기 재개통은 좋은 예후와 관련이 있었지만, tPA 투여에도 불구하고 재개통은 50% 미만에 불과하였다.

논평:
MeVO에 대한 뇌혈관시술 시행 여부의 선택에 있어, 시술의 이득과 부작용은 가장 중요한 결정 요인일 것이다. 하지만, MeVO의 비시술적 치료 경과를 살펴보는 것 또한 시술 선택에 간접적이나마 도움이 될 수 있다. 본 연구는, MeVO의 경우라도 혈관 재개통은 예후에 중요한 인자였지만, 비시술적 치료에 의해 재개통되는 비율은 채 40% 정도에 지나지 않는다고 지적하고 있으며, 좋은 예후(본 연구의 경우 mRS 0–1)도 50%에 불과하다고 얘기하고 있다. 이러한 결론은 자체로 MeVO에 좀 더 효과적인 치료(예: 동맥내시술)가 필요하다는 근거가 될 수도 있겠지만, 1) 시술 여부 결정에는 MeVO에 대한 시술이 가지는 안전성이 같이 고려되어야 한다는 점, 2) MeVO에 대한 재개통시술이 이러한 비시술적 치료에 비해 의미 있는 예후 호전을 가져다 주는지 궁극적인 비교가 필요하다는 점, 그리고 3) 본 연구에서 tPA 투여가 70% 정도에 불과해 완벽한 재개통치료를 받았다고 할 수 없다는 점 등은 같이 고려되어야 할 것이다. 하지만, 최근 시술 도구나 기법이 크게 발전하면서 원위부(distla) 뇌혈관 폐색에 대한 동맥내시술이 상대적으로 안전해진 점이나 고도화된 영상 기법을 통해 환자의 선별이 세밀해진 점 등과 같이 동맥내시술의 효과를 극대화시키는 여러 방법들이 고안되고 있는 바, MeVO에 대한 뇌혈관시술을 좀 더 적극적으로 고려해 볼 여지는 충분히 있겠으며, 무엇 보다 본 연구가 MeVO의 비시술적 치료가 가지는 제한점을 드러내 준다는 점에서 나름의 의의가 있다고 할 수 있겠다.

*INTERRSeCT (The Identifying New Approaches to Optimize Thrombus Characterization for Predicting Early Recanalization and Reperfusion With IV Alteplase and Other Treatments Using Serial CT Angiography)
*PRoveIT (Precise and Rapid Assessment of Collaterals Using Multi-Phase CTA in the Triage of Patients With Acute Ischemic Stroke for IA Therapy)

Johanna M. Ospel, Bijoy K. Menon, Andrew M. Demchuk, Mohammed A. Almekhlafi, Nima Kashani, Arnuv Mayank, Enrico Fainardi, Marta Rubiera, Alexander Khaw, Jai J. Shankar, Dar Dowlatshahi, Josep Puig, Sung-Il Sohn, Seong H. Ahn, Alexandre Poppe, Ana Calleja, Michael D. Hill, Mayank Goyal 

Stroke. 2020;51:3232–3240