대한뇌졸중학회 대구․경북지회 심포지움

사   전   등   록   신   청   서

성 명
병 원 명
전 문 과 목
의사면허번호
연 락 처	전화 E-mail
	휴대전화 팩 스
송 금 액
송 금 일
송 금 인

◎등록비

사전등록비

1. 회원/전공의/학생 1만원    2. 전문의 2만원

당일등록비

1. 회원/전공의/학생 2만원    2. 전문의 3만원

◎계좌번호

대구은행 256-12-001197(예금주:대한뇌졸중학회 대구경북지회)

◎보내실곳

준비사무국

대구시 중구 삼덕 2가 50번지 경북대학교병원 신경과학교실

TEL : 053-420-5765          FAX : 053-422-4265

E-mail : mednm@knu.ac.kr

◎사전등록 마감

2012년 6월 27일(수)까지

사전등록을 하신 분은 등록비를 입금하신 후에 사전등록 신청서를 기입하여 Fax 또는 E-mail 로 보내주시기 바랍니다.