대한뇌졸중학회 뇌졸중뉴스

[뇌졸중 뉴스] 과도한 주간 졸음과 뇌졸중의 관계 (프랑스 세도시 연구)

2012-05-18T17:57:18+09:00

과도한 주간 졸음은 65세 이상 인구에서 10~30%정도의 유병률을 가지는 질환으로 수면 질환 중 가장 흔하다. 최근 과도한 주간 졸음의 유병률과 뇌졸중 및 관상동맥 질환에 대한 연구가 annals of neurology 에 발표 되어 소개하고자 한다.

세도시 연구는 프랑스의 세도시(보르도,n=2,104; 디종, n=4,931; 몽펠리에, n=2,259)에서 65세 이상의 환자 9,294명(남자:3,650, 여자:5,644)을 대상으로 진행한 코호트 연구다. 이중 과거에 뇌졸중이나 심혈관계 질환, 치매가 있었던 환자와 주간 졸음증에 대한 자료가 부족한 환자를 제외한 7,007명을 대상으로 연구를 시행하였다. 표준화된 설문지를 이용하여 인터뷰를 통하여 주간졸음을 전혀 없음, 드묾, 주기적임, 흔함 (never, rare, regular, frequent)으로 나누어 평가하였으며, 6년 동안의 뇌졸중이나 관상동맥 질환의 발생에 대한 위험률을 Cox proportional hazards model을 사용하여 계산하였다.

연구 대상의 평균연령은 73.7세였으며, 63%가 여성이었다. 연구 대상 중 13.3%가 주기적인 주간 졸음을, 4.3%가 흔한 주간 졸음을 호소하였다. 평균 5.1년간 추적관찰 하는 동안, 총 372례의 뇌졸중(122례)과 관상동맥 질환(250례)이 보고되었다. 흔하게 주간 졸음을 호소한 환자군은 전혀 주간 졸음을 호소하지 않은 환자군과 비교하여 심혈관계 질환과 뇌졸중의 상대위험률이 1.73배 높았다(HR, 1.73; 95% confidence interval [CI], 1.15–2.60). 흔하게 주간 졸음을 호소하는 것과 뇌졸중의 발병률과는 통계적으로 유의한 연관성이 있었으나(HR, 2.10; 95% CI, 1.13–3.89), 관상동맥 질환은 그렇지 않았다(HR, 1.51; 95% CI, 0.87–2.61).

과도한 주간졸음과 혈관병증의 연관성은 교감신경의 항진에 의한 카테콜라민의 분비 증가와 연관이 있을 것으로 추측된다. 이는 지원자를 대상으로 한 실험 연구에서 수면 박탈과 수면 분절이 교감신경계를 항진시켜 혈중 카테콜라민 수치를 증가시키며, 산화 스트레스와, 세포내막의 기능장애, 전신적 염증 작용을 야기한 것에 의하여 뒷받침 될 수 있을 것이다.

본 연구는 과도한 주간 졸음증을 자기보고에 의하여 평가함으로써 부적절하게 분류되었을 가능성이 있다는 것과 수면 무호흡증에 대한 평가하지 않은 것, 우울증이나 인지기능 장애와 주간 졸음증을 야기할 수 있는 다른 원인에 대한 평가가 부족하다는 한계를 가지나, 많은 수의 환자를 대상으로 표준화된 평가기준을 통하여 추적 관찰하여 노년기 주간 졸음과 뇌졸중과의 관계를 밝혔다는 점에서 의미 있는 연구라 하겠다.

Excessive daytime sleepiness and vascular events: The Three City Study

Martin Blachier MD, Yves Dauvilliers MD, PhD, Isabelle Jaussent PhD, Catherine Helmer MD, PhD, Karen Ritchie MD, PhD, Xavier Jouven MD, PhD, Christophe Tzourio MD, PhD, Philippe Amouyel MD, PhD, Alain Besset PhD, Pierre Ducimetiere PhD, Jean-Philippe Empana MD, PhD

[뇌졸중 뉴스] 로봇 보행훈련, 낮은 근력의 뇌졸중 환자에서 더 효과적

2012-05-18T17:56:18+09:00

뇌졸중 후 재활치료에 로봇을 이용하기 시작한 연구들은 20년 이상 경과했음에도 불구하고, 그 효과에 대해서는 아직 충분하게 알려지지 않았다. 뇌졸중 후 보행이 어려운 환자들을 대상으로 로봇을 적용했을 때 효과가 있었다는 여러 연구들이 있었지만, 효과가 퇴원 후에도 지속적으로 있는지를 본 연구는 없었다. 2012년 Stroke 에 뇌졸중 후 입원기간 동안 로봇을 이용한 재활치료를 시행한 환자들을 대상으로 퇴원 후 2년이 지나서도 지속적인 효과가 있었다는 연구가 보고되어 소개하고자 한다.

이탈리아의 한 병원에서 48명의 보행이 어려운 아급성기 뇌졸중 환자들을 대상으로 하여 근력이 높은 그룹 (Motricity index ≥29)과 근력이 낮은 그룹 (Motricity index <29)으로 나누어서 연구를 시작하였다. 각 군당 로봇치료와 고식적 치료를 시행한 그룹, 고식적 치료만 시행한 그룹으로 나누어서 모든 환자들은 하루에 2번씩, 일주일에 5번, 3달동안 치료를 하였고, 로봇치료를 병행하는 그룹의 환자들은 입원기간 첫 4주동안 20번의 로봇을 이용한 보행훈련을 시행하였다. 모든 환자들은 입원시점, 퇴원시점, 퇴원 후 2년이 경과했을 때 보행 능력, 일상생활동작수행정도, 이동성지수를 평가하였다. 결과적으로 근력이 낮은 그룹에서 로봇치료와 고식적 치료를 함께 시행한 환자들이 고식적 치료만 시행한 환자보다 퇴원시에 보행 능력, 일상생활동작수행정도, 이동성 지수가 모두 유의하게 좋아졌다(P=0.002, 0.024, 0.010). 이 치료 효과는 퇴원 후 2년이 경과했을 때까지 지속되었다.

이 연구의 결과로부터 뇌졸중 발생 후 근력이 낮은 보행이 어려운 환자에게 로봇 훈련을 함께 병행했을 때 치료효과가 더 좋으며 오랫동안 그 치료효과는 지속된다고 할 수 있겠다.

[뇌졸중 뉴스] SEDAN 스코어를 이용한 혈전용해술 후 뇌출혈의 예측

2012-05-07T13:30:59+09:00

혈전 용해술을 시행한 급성 뇌경색 환자의 예후를 악화시키는 가장 중요한 요인 중 하나로 증상성 뇌출혈을 들 수 있다. 뇌출혈은 정의에 따라 발생률에 다소 차이는 있으나, 급성 뇌경색에서 혈전 용해술 후 1.7~10.3% 정도의 빈도로 발생하는 것으로 보고되어 있다. 혈전 용해술 시행 후 뇌출혈을 예측할 수 있는 간단하고 의미 있는 점수 체계가 있다면 뇌출혈의 위험이 높은 환자를 감별하거나, 뇌출혈 위험에 대비하기 위해 집중적인 관찰이 필요한 환자를 선정하는데 도움이 될 수 있을 것이다. 최근 SEDAN score 라는 스코어링 시스템이 Annals of Neurology 에 실려 소개하고자 한다.

저자들은 1995년부터 2008년까지 헬싱키 대학병원에서 증상 발생 후 4.5시간 이내에 혈전 용해술을 시행한 974명의 환자를 대상으로 연구를 시행하였으며, 뇌출혈은 NIHSS 를 4점 이상 악화시키는 증상성 뇌출혈로 정의 하였다.

SEDAN score 는 0에서 6점으로 구성되며 다음의 항목으로 구성된다.
baseline blood Sugar (glucose; [145–216mg/dl] = 1; [>216 mg/dl] = 2)
Early infarct signs (yes = 1) on admission CT
   ► Hyperattenuation comprision<1/3 of the MCA territory
   ► Obscuration of the lentiform nucleus
   ► Loss of basal ganglion outline
   ► Loss of insular ribbon
   ► Obstruction of the sylvian fissure, or cortical sulcal effacement
(hyper)Dense cerebral artery sign (yes = 1) on admission CT
Age (>75 years = 1)
NIH Stroke Scale on admission (≥10 = 1)

위 스코어링 시스템을 이용하여 점수에 따른 뇌출혈의 위험률을 측정한 결과, 위험률은 각각1.4%, 2.9%, 8.5%, 12.2%, 21.7%, and 33.3% (for 0, 1, 2, 3, 4, and 5 score points) 로 측정되었으며, 828명의 스위스 코호트 연구를 바탕으로 재측정한 결과, 점수에 따라 1.0%, 3.5%, 5.1%, 9.2%, 16.9%, and 27.8%(for 0, 1, 2, 3, 4, and 5 score points) 로 유사한 결과를 얻었다.

SEDAN score 자체가 혈전 용해술의 시행 여부를 결정할 수는 없지만, 이를 활용하여 혈전 용해술 후의 뇌출혈의 위험도 측정에 활용해 볼 수 있을 것으로 기대된다.

[뇌졸중 뉴스] 소금 섭취량과 뇌졸중 위험률의 관계 (북맨하탄 연구)

2012-04-23T19:50:06+09:00

미국 심장 협회는 심혈관계 질환을 감소시키기 위하여 하루 1.5g 미만의 소금을 섭취할 것을 권고하고 있다. 이것은 소금의 섭취가 혈압을 증가시키며, 증가한 혈압에 의하여 뇌졸중이 증가한다는 사실에 기초 있다. (고혈압은 뇌졸중의 위험률을 3배 증가시킨다고 알려져 있다. ) 하지만 최근 여러 연구들에서 소금 섭취량이 고혈압의 유발 여부와 관련 없이 뇌졸중 위험을 증가시키는 것으로 나타났다. 최근 stroke 에 소금 섭취량과 뇌졸중 위험률의 관계에 대한 북맨하탄 연구 결과가 발표되었다.

뇌졸중 발생에 관한 코호트 연구인 북맨하탄 연구 참여자(평균연령 69± 10세, 64% 여성, 21% 백인, 53% 히스페닉, 24% 흑인)를 대상으로 섭취하는 음식의 종류와 빈도에 대한 설문지를 바탕으로 소금의 섭취량을 4개의 군으로 분류하여(≤1500mg/day(12%), 1501~2300mg/day(24%), 2301~3999mg/day(43%), ≥4000mg/day(21%)), 평균 10년간 추적관찰 하였다.

2657명의 평균 소금 섭취량은 3031±1470 mg/day (median, 2787; interquartile range, 1966–3815 mg/day)이였다. 하루 4g 이상의 소금을 섭취하는 경우 뇌졸중 위험도가 증가하였으며(hazard ratio, 2.59; 95% CI, 1.27–5.28), 하루 1500mg 섭취하는 사람에 비하여 500mg 을 추가 섭취할 때 마다 뇌졸중 위험도가 17% 증가하였다.

소금의 섭취량은 고혈압과는 별도로 뇌졸중의 발생률 증가와 연관이 있었다. 이것은 소금의 섭취가 산화스트레스를 증가, 신장기능을 감소, 좌심실의 비대, 혈관의 섬유화, 혈관 내막의 기능부전, 혈관 재형성 등의 생물학적인 기전과 연관이 있을 것으로 추측된다. 따라서, 뇌졸중을 감소시키기 위하여 소금의 섭취량을 감소시키는 노력이 필요하다 하겠다.

Dietary Sodium and Risk of Stroke in the Northern Manhattan Study

Hannah Gardener, ScD; Tatjana Rundek, MD; Clinton B. Wright, MD; Mitchell S.V. Elkind, MD; Ralph L. Sacco, MD

[뇌졸중 뉴스] 18F-NaF PET을 이용한 관상동맥 플라크 검사

2012-04-23T13:00:18+09:00

플라크의 성상을 관찰하기 위해 촬영하는 18F-FDG PET이 플라크의 염증 반응을 반영하는 검사라면, 18F-NaF는 주로 플라크 내의 석회화(Calcification)와 관련이 있다. 이번 주에 소개했던 경동맥 플라크의 염증을 18F-FDG PET을 이용하여 측정했던 연구와 함께, 18-NaF를 이용하여 플라크의 석회화를 측정한 또 다른 연구를 소개한다. 성인 지원자 119명 (나이 72±8, 남성 68%)을 대상으로 관상동맥의 석회화는 CT를 이용해서 확인하였고, 18F-NaF, 18F-FDG PET을 촬영하였다. 관상동맥의 석회화가 전혀 없는 환자 [Coronary artery calcium score(CACS)=0]인 환자를 대조군으로 하여 석회화가 있는 환자의 PET 소견을 비교하였다. 18F-NaF PET의 흡수 정량화는 측정한 사람 사이에 좋은 일치도를 보였다 (intra-class coefficient 0.99). 관상동맥 석회화가 있는 사람 (n=106)이 없는 사람에 비해 높은 18F-NaF의 흡수를 보였다 (1.64 ± 0.49 vs. 1.23 ± 0.24; p = 0.003). 또한, 18F-NaF의 흡수 정도는 CACS와 좋은 상관관계를 보였다 (r = 0.652, p <0.001). 그러나, CT에서 CACS가 1000 이상으로 석회화가 많은 사람에서도 18F-NaF의 흡수가 정상인 경우가 40%에서 관찰되었다. 18F-NaF의 흡수가 증가되어 있는 사람에서 이전 병력으로 심혈관 질환을 가지고 있는 경우가 유의하게 많았다. 18F-FDG의 경우는 심장의 움직임으로 인해 정량화에 어려움이 많았고, 관상동맥 석회화와 별다른 연관성을 찾을 수가 없었다. 향후 PET을 이용한 플라크의 성상관찰은 많은 연구가 진행될 것으로 기대된다. 해부학적인 협착을 해결하는 것만으로는 관상동맥 질환이나 경동맥 질환의 예방이 완전하지 않으므로 플라크의 성상을 잘 관찰하고 이를 토대로 새로운 치료 방법이 나오기를 기대해볼 수 있겠다.

Marc R. Dweck, Marcus W. L. Chow, Nikhil V. Joshi, Michelle C. Williams, Charlotte Jones, BSC, Alison M. Fletcher, Hamish Richardson, Audrey White, Graham McKillop, Edwin J. R. van Beek, Nicholas A. Boon, James H. F. Rudd, David E. Newby. Coronary Arterial 18F-Sodium Fluoride Uptake: A Novel Marker of Plaque Biology. J Am Coll Cardiol 2012;59:1539–48.

출처 : 뇌졸중임상연구센터

[뇌졸중 뉴스] 18FDG PET을 이용한 경동맥 플라크 염증의 측정과 뇌졸중 ...

2012-04-23T12:59:28+09:00

유증상의 경동맥 협착이 있는 경우, 다른 허혈성 뇌졸중에 비해 뇌졸중 재발이 3배 가량 높은 것으로 알려져 있다. 현재까지 가용한 CT 혈관 조영술이나 MRA는 혈관의 협착 정도는 확인할 수 있으나, 협착이 있는 부위 플라크의 염증 정도나 불안정성 등에 대해서는 알 수 없었다. 최근 18FDG-PET과 CT 영상을 합성하여 경동맥에서 18FDG의 흡착 정도를 확인할 수 있는 방법이 개발되었다. 동물 실험 등을 통해 FDG의 흡착이 많은 경우 경동맥 플라크의 염증 반응이 더 심하다는 것이 발견되었다. 최근 이런 FDG-PET과 CT를 혼합한 영상을 통해 플라크의 염증 반응을 측정하고, 이를 이용하여 뇌졸중의 재발을 예측한 연구가 보고되었다. 증상 발생 14일 내에 내원한 허혈성 뇌졸중, 일과성 뇌허혈 발작, 망막동맥 색전증 환자 중 MRA나 초음파 검사를 통해 50% 이상의 경동맥 협착이 확인된 환자 60명을 대상으로 하였다. FDG의 흡수 정도는 standardized uptake values (SUVs, g/ml)를 이용하여 측정하였다.3개월 동안 추적 관찰 한 결과, 22% (13/60)의 환자에서 뇌졸중이 재발하였다. FDG의 흡수 정도는 뇌졸중이 재발한 환자에서 유의하게 높았다 (mean SUV, 1.85g/ml; SD, 0.44 vs 1.58g/ml; SD, 0.32, p = 0.02). Cox-regression 분석에서 FDG 흡수가 1g/ml 증가할 때 마다 뇌졸중의 재발 위험은 6.1배 증가하였다 (CI 1.3-28.8; p=0.02)비록 60 명의 환자 중 34명이 증상 발생 이후 11일째 동맥 내막 절제술을 받았기 때문에, 결과를 해석하는데 한계는 있으나 혈관의 구조상의 협착이 아닌 플라크의 불안정성이나 염증을 검사하는데 FDG-PET이 이용될 수 있음을 보여주는 중요한 연구로 생각된다.

Marnane M, Merwick A, Sheehan OC, Hannon N, Foran P, Grant T, Dolan E, Moroney J, Murphy S, O'Rourke K, O'Malley K, O'Donohoe M, McDonnell C, Noone I, Barry M, Crowe M, Kavanagh E, O'Connell M, Kelly PJ. Carotid plaque inflammation on (18) F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography predicts early stroke recurrence. Ann Neurol. 2012 Feb 1. doi: 10.1002/ana.23553. [Epub ahead of print]

출처 : 뇌졸중임상연구센터

[뇌졸중 뉴스] 혈전용해술이후 발생할 수 있는 뇌출혈의 예측 (SEDAN score)

2012-04-23T12:58:41+09:00

뇌경색 발생 후 정맥을 통한 혈전용해술이 시행된 환자를 대상으로 증상을 동반한 뇌출혈 발생 위험을 예측할 수 있는 스코어가 개발되었다. Helsinki 대학의 연구진들은 증상 발생 4시간 30분이내에 정맥을 통한 혈전용해술이 시행된 뇌경색 환자 974명의 코호트를 대상으로SEDAN score 를 이용해서 뇌출혈 발생 예측치 (predictive value)를 평가하였다. 연구자들은 개발된 SEDAN score를다른3개의 코호트 환자 828명에 적용해서 타탕도를 평가하였다. 연구자들이 개발한 SEDAN score는 5개의 변수로 구성되며 최하 0점에서 최고 6점으로 구성되었다. SEDAN score는 혈당치 (baseline blood sugar; 8.1-12.0mmol/l[145-216mg/dl]=1;>12.0mol/l[>216mg/dl]=2), 입원시 실시한 CT에서 관찰된 조기 허혈변화(early infarct sign; yes=1)와 고음영동맥징후(hyperdense cerebral artery sign; yes=1), 연령(age;>75 years=1), 입원시 NIHSS score(≥10=1)로 구성된다. 코호트에서0에서 5점까지 각 점수당 증상을 동반한 뇌출혈 발생의 절대위험도를 구하면 1.4%, 2.9%, 8.5%, 12.2%, 21.7%, 33.3%를 보였다. 타당도를 검증하기 위해서 포함된 코호트에서 측정된 절대위험도 역시 비슷한 값을 보였으며 (1.0%, 3.5%, 5.1%, 9.2%, 16.9%, 27.8%), ROC curve의 AUC값은 0.77(0.71-0.83;p<0.001)로 나타났다. 연구자들은 정맥을 통한 혈전용해술을 시행했을 때 SEDAN score를 이용해서 증상을 동반한 뇌출혈 발생을 예측할 수 있으므로 고위험군 환자의 치료를 결정할 때 적용될 수 있다고 기대했다.

Strbian D, Engelter S, Michel P, Meretoja A, Sekoranja L, Ahlhelm F, Kuzmanovic I, Sairanen T, Forss N, Lyrer P, Kaste M, Tatlisumak T. Symptomatic Intracranial Hemorrhage after Stroke Thrombolysis: The SEDAN Score. Ann Neurol. 2012; 71(5):634-641

출처 : 뇌졸중임상연구센터

[뇌졸중 뉴스] 뇌졸중 후 피로, 인지치료와 병행한 순차적 운동으로 ...

2012-04-19T19:45:25+09:00

뇌졸중 발생 후 피로는 일상생활 및 재활치료 등에 부정적인 영향을 미치고, 환자 삶의 질을 떨어뜨리는 중요한 문제임에도 불구하고 그 기전이나 치료에 대해서는 아직 근거가 부족한 실정이다. 몇몇 연구에서 인지행동 치료, 운동치료, 에너지 보전을 교육하는 방법 등이 뇌졸중 후 피로를 완화시킬 수 있다고 주장하였다. 2012년 Stroke지에 만성 뇌졸중 환자에서 인지 치료와 순차적 운동이 피로를 줄일 수 있다는 연구가 발표되었다.

네덜란드의 8개 병원에서 2008년부터 2010년까지 발병 후 4개월 이상 경과된 83명 환자를 대상으로 12주간 긴장과 이완을 조절하는 방법을 가르치는 것을 포함한 새로운 형태의 복합적 인지 치료와 이 치료와 병행하여 순차적 운동을 시행한 두 그룹으로 나누어서 피로와 우울, 불안, 수면 및 기능적 건강 상태 등에 대해서 변화를 조사하였다. 그 결과, 복합적인 인지 치료만 시행한 환자그룹과 인지 치료와 병행하여 순차적 운동을 함께 시행한 환자 그룹 모두 피로를 포함해서 수면 및 기능적 상태가 호전되었다. 특히 인지 치료와 병행하여 순차적 운동을 함께 시행했을 때 피로와 지구력이 인지 치료를 단독으로 시행하는 경우보다 유의하게 향상되었음을 보였다.

이 연구의 결과로 저자들은 뇌졸중 후 지속적인 피로를 호소하는 환자에게 인지 치료가 도움이 될 수 있으며, 특히 순차적 운동과 병행할 때 그 효과를 더욱 증대시킬 수 있겠다고 주장하였다.

[뇌졸중 뉴스] 뇌졸중 및 일과성 뇌허혈 후 우울증과 항우울제의 사용에 ...

2012-04-16T15:51:34+09:00

우울증은 뇌졸중 환자가 경험하는 가장 흔한 합병증 중 하나이다. 하지만, 뇌졸중 후 발생하는 우울증의 빈도는 그 연구방법이나 우울증의 진단기준에 따라 다르게 나타났으며, 일과성 뇌허혈의 경우에도 정의상 신경학적 후유증이 없음에도 불구하고 우울증의 빈도 높게 나타나고 있다. 최근 뇌졸중 및 일과성 뇌허혈 후 우울증의 유병률과 항우울제의 사용 빈도에 대한 연구가 stroke 지에 게재되었다.

2006년부터 2008년 까지 미국에서 시행한 코호트 연구에 참여한 1450명의 뇌졸중 환자와 397명의 일과성 뇌허혈 환자를 대상으로 연구를 시행하였다. 우울증은 설문지를 이용하여 조사하였으며(Patient Health Questionnaire-8 score ≥10), 항우울제는 입원 후 3개월과 12개월에 사용여부를 조사하였다.

발병 3개월 후 뇌졸중과 일과성 뇌허혈에서의 우울증의 발병률은 3개월(stroke: 17.9% versus TIA: 14.3%, P=0.09)과 12개월 (16.4% versus 12.8%, P=0.08) 모두에서 유사하였으며, 3개월에서 12개월 사이에 새롭게 우울증이 진단된 빈도 역시 유사하였다(8.7% versus 6.2%, P=0.12). 3개월부터 12개월까지 우울증이 지속된 경우는 뇌졸중의 경우 134명(9.2%) 이였으며, 일과성뇌허혈의 경우 30명(7.6%) 이였다. 나이가 젊을수록, 뇌졸중과 연관된 장애가 많을 수록, 3개월 지난 후의 장애가 남아있을수록 우울증의 빈도가 증가하였으며, 뇌졸중의 경우 67.9%의 환자가, 일과성 뇌허혈의 경우 70.0%의 환자가 항우울제를 투약하고 있었다.

본 연구에서는 뇌졸중과 일과성 뇌허혈이 진단된 후 우울증을 경험하는 환자의 약 1/3에서 적절한 치료를 받지 못하고 있다는 것을 보여준다. 향후 뇌졸중이나 일과성 뇌허혈 진단 후 우울증에 대한 감별진단 및 치료가 요구된다 하겠다.

Depression and Antidepressant Use After Stroke and Transient Ischemic Attack

Nada El Husseini, MD, MHS; Larry B. Goldstein, MD; Eric D. Peterson, MD, MHS; Xin Zhao, MHS; Wenqin Pan, PhD; DaiWai M. Olson, RN, PhD; Louise O. Zimmer, MA; John W. Williams Jr, MD, MHS; Cheryl Bushnell, MD, MHS; Daniel T. Laskowitz, MD, MHS

[뇌졸중 뉴스] Thrombin 억제제, Vorapaxar의 뇌심혈관 질환의 이차 예방 효과

2012-04-12T22:40:52+09:00

최근 새로운 항혈전제(Antithrombotics)의 효과에 대한 큰 임상 연구 결과들이 속속 보고되고 있다. Protease-activated receptor(PAR)의 억제를 통해 혈전 형성에 중요한 역할을 하는 Thrombin을 억제하는 Vorapaxar의 효과에 대한 대규모 임상 연구 결과가 최근 NEJM에 보고되었다. 심근경색, 뇌졸중, 말초혈관질환이 있었던 환자 26,449을 Vorapaxar 복용 군(하루 2.5mg)과 위약군으로 나누어 2년간 혈관질환의 발생을 추적관찰 하였다. Vorapaxar를 제외한 다른 항혈소판제의 복용은 자유롭게 하였고, Warfarin 을 복용하고 있는 환자는 연구에 포함되지 않았다. 대부분의 환자가 아스피린이나 클로피도그렐 등의 추가 항혈소판제를 복용하였다. 2년간의 추적관찰 기간 동안 Vorapaxar 군에서는 1028명(9.3%), 대조군에서는 1176명(10.5%)의 환자에서 혈관질환이 발생하였고, 차이는 통계적으로 유의하였다 (Hazard ratio, 0.87; 95% CI, 0.80-0.94, P<0.001). 심혈관계 질환에 의한 사망, 심근경색, 뇌졸중 발생 모두 Vorapaxar 군에서 유의하게 감소하였다. 그러나, 출혈 부작용이 Vorapaxar 군에서 1.66배 많이 발생하였고 (95% CI, 1.43-1.93), 뇌출혈은 Vorapaxar 군에서 1%, 대조군에서는 0.5%의 환자에서 발생하여 통계적으로 유의한 차이를 보였다. 허혈성 질환의 예방 효과와 출혈 부작용의 증가 효과를 감안하여 전체적으로 Vorapaxar의 사용은 대조군에 비해 더 이득을 주지 못하였다. 다소 실망스러운 결과일 수 있으나, Vorapaxar가 허혈성 질환의 예방에는 효과가 있는 것이 분명해 보인다. 연구에 참여한 대부분이 환자가 다른 항혈소판제를 복용하고 있었음을 감안할 때, Vorapxar 와 다른 항혈소판제의 단독 사용의 효과를 비교한 연구가 필요할 것으로 보인다.

Morrow DA, Braunwald E, Bonaca MP, Ameriso SF, Dalby AJ, Fish MP, Fox KA, Lipka LJ, Liu X, Nicolau JC, Oude Ophuis AJ, Paolasso E, Scirica BM, Spinar J, Theroux P, Wiviott SD, Strony J, Murphy SA; the TRA 2P?TIMI 50 Steering Committee and Investigators. Vorapaxar in the Secondary Prevention of Atherothrombotic Events. N Engl J Med. 2012 Mar 24. [Epub ahead of print]

출처 : 뇌졸중임상연구센터

[뇌졸중 뉴스] 새로운 정맥 혈전용해제 Tenecteplase 와 Alteplase 의 비교 연구

2012-04-12T22:40:07+09:00

현재까지 급성 허혈성 뇌졸중의 치료 약제로 효과가 있는 것으로 증명된 것은 Alteplase 밖에 없다. 그러나, Alteplase는 기대했던 것만큼 재관류의 효과가 크지 못해, 많은 환자에서 도움이 되지 못하는 경우가 많다. Alteplase는 구조를 유전학적으로 조절하여 나온 새로운 혈전 용해제인 Tenecteplase와 Alteplase를 비교한 2상 임상연구가 최근 발표 되었다. 75명의 환자를 25명씩 각각 Alteplase 0.9mg/Kg, Tenecteplase 0.1mg/Kg, Tenecteplase 0.25mg/Kg 군에 배정하였다. 이 연구에서는 결과를 극대화하기 위해 엄격한 참여기준을 정하였다. 증상 발생 6시간 이내에 내원한 환자로 CT 관류 영상에서 경색 중심 (infarction core)의 부피보다 20%이상 큰 관류저하 병변이 관찰되고, 중대뇌동맥 영역의 1/3, 전대뇌동맥과 후대뇌동맥의 경우 해당영역의 1/2 이하에서 저음영으로 관찰되는 환자들을 대상으로 무작위 배정을 하였다. 결과는 Tenceteplase의 완승으로 나왔다. 24시간 째, 3개월째 뇌경색 크기 증가를 비교했을 때, Alteplase군에 비해서 Tenecteplase 군에서 현저히 적었다. 또한 24시간 째 NIHSS 8점 이상 호전된 환자는 Tenecteplase 군에서 64%, Alteplase 군에서 36%로 통계적으로 유의하게 Tenceteplase 군에서 많았다. 혈관의 완전 재개통도 Tenecteplase 군에서 많았으나 (58%, vs 36%), 환자 숫자가 적어 통계적으로 유의하지는 않았다. 더욱 고무적인 것은 통계적으로 차이는 없었으나, Tenecteplase 군에서 출혈 부작용이 적은 경향이 보였다는 것이다. 뇌실질 내 출혈은 Tenceteplase 군에서 6%, Alteplase 군에서 12%에서 관찰되었다. 본 연구를 통해, Tenecteplase는 Alteplase를 대체할 수 있는 약물로 앞으로 크게 각광을 받을 수 있을 것으로 보이며, 3상 임상 연구의 결과를 기대하게 한다.

Association of Statins and Statin Discontinuation With Poor Outcome and Survival After Intracerebral Hemorrhage

Parsons M, Spratt N, Bivard A, Campbell B, Chung K, Miteff F, O'Brien B, Bladin C, McElduff P, Allen C, Bateman G, Donnan G, Davis S, Levi C. A randomized trial of tenecteplase versus alteplase for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2012 Mar 22;366(12):1099-107.

출처 : 뇌졸중임상연구센터

[뇌졸중 뉴스] 스타틴 지속 사용여부와 뇌내출혈의 예후 및 생존률 ...

2012-04-05T09:09:19+09:00

스타틴은 혈관내막의 안정화와 항혈전 효과, 항염증 작용, 산화질소(nitric oxide)의 생성 촉진을 통하여 신경보호 작용을 하는 것으로 알려져 왔다. 뇌내 출혈 실험모델에서도 스타틴의 사용은 질환의 경과를 호전시켰으며, 반대로 스타틴의 사용을 중단하는 것은 산화질소의 생성 억제와 과산화음이온(superoxide anions)의 생성을 통하여 질환의 경과를 악화시켰지만, 인간을 대상으로 한 연구는 부족한 실정이다. 최근 캐나다 뇌졸중 네트워크의 환자 자료를 바탕으로 스타틴의 사용과 뇌내 출혈의 예후를 측정한 연구가 stroke 지에 게재되었다.

2003년부터 2008년 사이에 진단된 2,466명의 뇌내 출혈 환자를 대상으로 연구하였다. 평균나이는 71세 였으며, 53.6% 환자가 남자였고, 30일 후 사망률은 36.5% 였다. 전체 환자 중 21.7%인 537명의 환자가 발병 전 스타틴을 복용 중이었다. 스타틴을 투약하지 않는 군과 비교하였을 때 스타틴을 투여 중인 환자군은 발병 당시 중증도가 낮았으나(54.7% versus 63.3%), 나쁜 예후를 가진 환자의 비율과(70% vs 67%), 30일 사망률(36% vs 37%)은 유사하였다. 스타틴을 투약하던 537명의 환자 중 158명(29.4%)이 입원 후 스타틴의 사용을 중단하였으며, 이 환자군은 질환의 중증도가 높았으며(65% vs 27%, P<0.01), 나쁜 예후를 가지고(90% vs 62%, P<0.01), 30일 사망률(71% vs 21%, P<0.01)도 더욱 높았다. 그러나 이러한 관계는 대증요법으로 치료한 환자를 제외한 후에는 명확하지 않았다.

스타틴을 중단한 환자군이 나쁜 예후를 가지는 것으로 관찰되었으나, 이는 스타틴을 중단한 환자군의 경우 발병 당시 질환의 중증도가 심하여, 삼킴장애 등으로 인하여 중단한 경우가 많았기 때문이다. 결국 이 연구에서는 스타틴의 사용을 중단하는 것과 뇌내 출혈의 예후 사이에 명확한 관련은 없었다. 동물 실험모델에서 나타난 스타틴의 효용성을 증명하기 위하여서는 향후 추가 연구가 필요할 것으로 사료된다.

Association of Statins and Statin Discontinuation With Poor Outcome and Survival After Intracerebral Hemorrhage

Dar Dowlatshahi, MD, PhD; Andrew M. Demchuk, MD; Jiming Fang, PhD; Moira K. Kapral, MD, MSc; Mukul Sharma, MD, MSc; Eric E. Smith, MD, MPH on behalf of the Registry of the Canadian Stroke Network

[뇌졸중 뉴스] 응급실에서 뇌졸중에 의한 어지럼증을 감별하기 위한 ...

2012-04-05T09:07:16+09:00

경과를 가지지만 이중 약 5%는 뇌졸중에 의한 증상으로 응급실 일차 진료의들의 주의를 요한다 하겠다. 최근 stroke 지에 어지럼증 환자에게 있어서 뇌졸중의 위험도를 평가하기 위하여 ABCD2 스코어를 이용에 대한 논문이 게재되었다.

ABCD2 스코어는 일과성 뇌허혈 후에 발생하는 뇌졸중의 위험도를 예측할 수 있는 지표로 쉽고 간단하게 측정할 수 있다. (A= age, 60 years or older=1; B=blood pressure ≥140/90=1; C=clinical features (unilateral weakness=2, speech disturbance without weakness=1, any other symptom=0); D=duration of symptoms (<10 minutes=0, 10–59 minutes=1, ≥60 minutes=2); and diabetes=1)

어지럼증과 현훈, 평형감각의 상실을 주소로 응급실에 내원한 총 907명의 환자를 대상으로 후향적으로 연구하였다. 평균연령은 59세였으며, 이 중 58%가 여자환자였고, 37명(4.1%)의 환자가 뇌졸중으로 진단되었다. 뇌졸중 중 가장 많은 비율은 차지하는 것은 뇌경색증이였다(n=24). ABCD2 스코어는 평균 점수는 3점 이였으며(interquartile range, 3–4), ABCD2 점수가 3점 이하인 경우에는 512명의 환자 중 5명(1.0%)의 환자, 4~5점인 경우는 369명 중 25명(6.8%) 의 환자가, 6~7점인 경우는 26명 중 7명(27.0%) 의 환자가 뇌졸중으로 진단되었다.

이 연구는 진단 방법이 일정하지 않으며, 최종 진단을 차트 리뷰를 통하여 하였다는 한계를 가지지만, 응급실에서 과거력과 간단한 신체검진을 통하여 측정할 수 있는 ABCD2 스코어를 이용함으로써 어지럼증 증상으로 내원한 뇌졸중 환자를 감별하는데 도움을 줄 수 있다는 것을 밝히고 있다.

Application of the ABCD2 Score to Identify Cerebrovascular Causes of Dizziness in the Emergency Department

Babak B. Navi, MD; Hooman Kamel, MD; Maulik P. Shah, MD; Aaron W. Grossman, MD, PhD; Christine Wong, MD; Sharon N. Poisson, MD; William D. Whetstone, MD; S. Andrew Josephson, MD; S. Claiborne Johnston, MD, PhD; Anthony S. Kim, MD, MAS

[뇌졸중 뉴스] 뇌출혈 환자에서 spot sign을 이용한 뇌출혈 크기 증가 및 ...

2012-03-27T10:14:45+09:00

Factor VII을 이용한 뇌출혈 치료 연구 실패로 끝났다. 그러나, 연구를 들여다 보면 Factor VII가 출혈 크기의 증가를 막아주기는 하지만, 환자의 예후에는 별다른 영향을 주지 못하였다. 출혈 초기에 뇌출혈의 크기가 증가하는 것은 잘 알려져 있지만 모든 환자에서 뇌출혈의 크기가 증가하는 것은 아니다. 그러므로 Factor VII을 출혈의 크기가 증가할 가능성이 없는 환자에게 투여하는 것은 그다지 도움이 되지 않는 것은 당연해 보인다. 연구자들은 출혈 크기의 증가 위험이 높은 환자를 찾는데 많은 노력을 기울이고 있고, CT 혈관 조영영상에서 보이는 출혈 내부의 spot sign이 기대주로 떠오르고 있다. 이 spot sign이 출혈의 크기 증가와 뇌출혈 예후 예측에 얼마나 도움이 되는지에 대한 연구가 최근 발표되었다. 캐나다를 중심으로 한 다기관 연구로 출혈 양이 100mL 이하이면서, 증상 발생 6시간 이내 내원한 환자를 대상으로 하였다. 초기 CT와 비교해서 추가 CT에서 출혈 양의 절대적인 증가가 6ml 이상이거나, 상대적인 증가가 33% 이상인 경우를 “출혈 증가”로 정의하였다. 268명의 환자가 포함되었고, 증상 발생 이후 CT 촬영까지 걸린 시간의 중간값은 135분이었다. 81명 (30%)의 환자에서 spot sign이 관찰되었다. 초기 CT에서 출혈양의 중간값은 spot sign이 있는 군에서 19.9mL (1.5-80.9), spot sign이 없는 군에서 10.0mL (0.1-102.7)로 유의한 차이가 있었다. 증가된 출혈양의 중간값은 spot sign이 있는 군에서 8.6mL (-9.3-121.7), spot sign이 없는 군에서 0.4mL(-11.7-98.3)으로 역시 유의한 차이가 있었다. Spot sign의 출혈양 증가에 대한 양성예측도는 73%; 음성예측도는 84%; 민감도는 63%; 특이도는 90%로 조사되었다. 또한, 3개월 째 기능적 예후 및 사망률도 spot sign의 유무에 따라 유의한 차이가 있었다. 최근 2-3년동안 spot sign은 뇌출혈의 크기 증가 및 예후와 관련에서 많은 관심을 받아왔다. 본 연구는 spot sign과 뇌출혈과의 관계를 종합적으로 잘 정리해주고 있다. 또한, 혈액응고제를 이용한 뇌출혈 치료 연구에 중요한 돌파구를 제공해주고 있다.

Demchuk AM, Dowlatshahi D, Rodriguez-Luna D, Molina CA, Blas YS, Dzialowski I, Kobayashi A, Boulanger JM, Lum C, Gubitz G, Padma V, Roy J, Kase CS, Kosior J, Bhatia R, Tymchuk S, Subramaniam S, Gladstone DJ, Hill MD, Aviv RI; for the PREDICT/Sunnybrook ICH CTA study group. Prediction of haematoma growth and outcome in patients with intracerebral haemorrhage using the CT-angiography spot sign (PREDICT): a prospective observational study. Lancet Neurol. 2012 Apr;11(4):307-314.

출처 : 뇌졸중임상연구센터

[뇌졸중 뉴스] 원인불명 (Cryptogenic) 뇌졸중 환자에서 열린 타원 구멍 ...

2012-03-27T10:13:50+09:00

지난 달, Propensity-Score matching 기법을 이용하여 열린타원구멍 (Patent foramen ovale: PFO)의 약물치료와 수술 치료를 비교한 연구를 소개한바 있다. 그 연구에서, 일과성 뇌허혈 발작은 수술 그룹에서 적었으나, 뇌졸중 및 사망에는 큰 차이가 없었다. 최근, 무작위 대조 시험을 통해 약물 치료와 수술치료를 비교한 연구의 결과가 발표되었다. 원인불명 (Cryotogenic)의 뇌졸중 환자에서 PFO가 더 흔하다는 것은 잘 알려져 있다. 그러나, PFO가 직접적으로 뇌졸중의 위험을 증가시키는 지에 대해서는 아직 결론을 내지 못하고 있다. 18세에서 60세 사이의 뇌졸중 혹은 일과성허혈발작 환자 중, 뇌졸중의 원인이 불분명하면서, 심초음파에서 PFO가 발견된 환자 909명을 약물 치료와 수술 치료로 나누었다. 2년간 추적 관찰하였고, 뇌졸중이나 일과성 허혈 발작, 사망 등의 결과를 수집하였다. 2년의 경과관찰 뒤, 일차평가항목(primary end point)은 수술 받은 환자의 5.5%. 약물치료를 받은 환자의 6.8%에서 발생하였고 통계적으로 차이가 없었다. (p=0.37). 뇌졸중 발생률도 2.9%(수술)와 3.1%(약물치료)로 차이가 없었으며, 일과성 뇌허혈 발작의 발생도 양 군 간에 차이가 없었다. 더군다나, 심방사이막결손(atrial septal defect)의 크기 등으로 나누어 추가적인 분석을 했을 때도, 의미있는 차이를 발견하지 못하였다. 이번 연구는 PFO가 과연 뇌졸중의 실질적인 위험인자인지도 불분명한 상황에서 침습적인 치료는 지양되어야 함을 보여주고 있다.

Furlan AJ, Reisman M, Massaro J, Mauri L, Adams H, Albers GW, Felberg R, Herrmann H, Kar S, Landzberg M, Raizner A, Wechsler L; CLOSURE I Investigators. Closure or medical therapy for cryptogenic stroke with patent foramen ovale. N Engl J Med. 2012 Mar 15;366(11):991-9

출처 : 뇌졸중임상연구센터

[뇌졸중 뉴스] 뇌경색이나 일과성 뇌허혈의 과거력이 있는 심방세동 ...

2012-03-26T14:46:15+09:00

심방세동 환자에게 투여 가능한 항응고제로는 비타민 K 길항제인 warfarin 이외에 투약 중 임상적 모니터를 하지 않아도 되는, 직접 트롬빈 억제제(direct thrombin inhibitor)인 dabigatran과 Xa 요소 억제제인 rivaroxaban과 apixaban이 있다.
이중 rivaoxaban에 대한 연구인 ROCKET AF는 2011년 NEJM에 발표된바 있다.(NEJM 2011;365(10):883) 이 연구에서는 심방세동 환자 14,264명을 대상으로 rivaoxaban(20mg daily or 15mg daily)과 warfarin(INR 2.0-3.0)을 투여하여 뇌졸중과 전신 색전증의 발생을 비교하였으며, 그 결과 rivaoxaban이 warfarin 에 비하여 열등하지 않았으며(per-protocal as-treated analysis 1.7 rivaroxaban vs 2.2% warfarin per year; hazard ratio 0.79, 95% CI 0.66-0.96, intention to treat analysis 2.1 vs 2.4% per year; hazard ratio 0.99, CI 0.74-1.03), 주요 출혈.(0.5 rivaoxaban vs 0.7 warfarin events per 100 patients-years)과 비주요 임상적 출혈.(0.2 rivaoxaban vs 0.5 warfarin events per 100 patients-years)에서도 warfarin 과 차이가 없었다

이에 대한 후속 연구로 과거 뇌졸중이나 일과성 뇌허혈이 있는 환자를 대상으로 warfarin 과 rivaroxaban 을 비교한 하위 집단 분석 연구가 최근 Lancet neurology 에 게제되었다.

ROCKET AF 연구 대상자 중, 7,468 (52%) 명의 환자는 과거에 뇌졸중 (n=4,907) 이나 일과성 뇌허혈 (n=2,561) 을 가지고 있었다. Rivaroxaban을 투여한 환자군과 warfarin을 투여한 환자군에 있어서 일차종료시점까지의 100인년(person-year) 당 질환 발생 수를 비교하였을 때, 과거 뇌졸중이나 일과성 뇌허혈이 있었던 환자군의 경우(2.79% rivaroxaban vs 2.96% warfarin; hazard ratio [HR] 0.94, 95% CI 0.77—1.16)와 그렇지 않은 환자군의 경우(1.44% rivaroxaban vs 1.88% warfarin; 0.77, 0.58-1.01; interaction p=0.23) 모두에서 차이가 없었다. 또한 주요 출혈과 비주요 임상적 출혈에 경우에도 과거 뇌졸중과 일과성 뇌허혈이 있었던 경우 (13.31% rivaroxaban vs 13.87% warfarin; HR 0.96, 95% CI 0.87-1.07)와 그렇지 않은 경우(16.69% vs 15.19%; 1.10, 0.99-1.21; interaction p=0.08) 모두에서 차이가 없었다.

이 결과는 심방세동 환자 중 뇌졸중 과거력이 없는 경우에도 warfarin 의 대체제로 rivaroxaban 을 사용할 수 있을 것이라는 사실을 뒷받침한다 하겠다. 하지만 rivaoxaban 의 경우 하루 한번 투약과 약물 농도 검사가 필요 없다는 장점은 있지만, 국내 보험 여건과 warfarin 보다 색전증에 대한 우월한 효과가 입증되지 않았다는 것을 고려해야 할 것으로 생각된다.

[뇌졸중 뉴스] 젊은 성인에게 있어서 사회경제적 상태에 따른 심혈관계 ...

2012-03-19T09:40:41+09:00

낮은 사회 경제적 상태는 심혈관계 질환의 발생위험률과 사망률을 증가시킨다. 중년 이후, 경동맥 내중막 두께의 증가는 죽상 동맥경화증의 잠재적 지표로 낮은 사회경제적 상태에서 증가한다고 밝혀져 있으나, 젊은 성인에 있어서는 명확하지 않았다. 이러한 배경으로 핀란드의 젊은 성인에 있어서 사회 경제적 상태에 따른 심혈관계 위험요소와 경동맥 내중막 두께의 변화를 6년간 추적 관찰한 연구가 최근 Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology지에 게재되었다.

핀란드 연구(Young Finns study)에 참여한 1,813명을 대상으로 2001년과 2007년 경동맥의 내중막 두께 변화를 측정하였다.(2001년 당시 평균연령은 24~39세) 사회 경제적 상태는 2001년의 직업과 교육수준을 바탕으로 각각 3단계로 나누었다. 사회 경제적 상태가 높을수록 체질량 지수(P=0.0002), 허리둘레(P<0.0001), 혈당(P=0.01), 인슐린 농도(P=0.0009), 알코올 소비량(P=0.02)과 흡연율(P<0.0001)이 낮았으며, HDL-cholesterol 수치 및 육체적 활동량은 높았다. 교육 수준과 경동맥의 내중막 두께는 연구 초기에는 연관성이 없었으나(P=0.58), 남자에 있어서는 추적관찰 후 교육 수준이 높을수록 감소하는 경향을 보였다(P=0.004). 그러나, 다른 위험요소를 보정한 후에는 의미 있는 차이는 없었다(P=0.11). 모든 참가자를 대상으로 한 분석에서는 교육수준이 높을 수록 경동맥의 내중막 두께는 더 적게 증가하였으며(P=0.002), 이는 다른 위험 요소를 보정한 후에도 의미 있는 결과를 보였다(P=0.04).

이 연구는 교육수준이 높을수록 심혈관계 위험요소가 적고, 6년간의 위험요소의 변화도 작았으며, 경동맥의 죽상 동맥경화의 증가도 작았다는 것을 보여준다. 이는 사회경제적 상태가 낮을수록 심혈관계 위험요소에 대한 적절한 평가와 조절이 더욱 중요하다 것을 의미한다 하겠다.

Socioeconomic Status, Cardiovascular Risk Factors, and Subclinical Atherosclerosis in Young Adults
The Cardiovascular Risk in Young Finns Study

Paula Kestilä, Costan G. Magnussen, Jorma S.A. Viikari, Mika Kähönen, Nina Hutri-Kähönen, Leena Taittonen, Antti Jula, Britt-Marie Loo, Matti Pietikäinen, Eero Jokinen, Terho Lehtimäki, Mika Kivimäki, Markus Juonala, Olli T. Raitakari

[뇌졸중 뉴스] 여성에서 음주량과 뇌졸중 위험의 관계

2012-03-19T09:39:20+09:00

음주에 따른 뇌졸중 발생률은 음주량, 성별, 뇌졸중 종류 등과 연관되어 다르게 나타날 수 있다. 음주량이 적은 경우 뇌졸중의 위험도를 낮추나, 많을 경우 뇌졸중이 증가할 것이라는 주장들이 있었지만, 그 기준이 어느 정도 인지는 명확하지 않으며, 성별에 따른 분석도 부족하다. 이러한 배경을 바탕으로 최근 Stroke지에 여성에 있어서 음주량에 따른 뇌졸중의 위험도의 변화에 관한 연구가 게재 되었다.

이 연구는 심혈관계 질환과 암을 무료로 진단하여 주는 미국 11개주의 Nurses’ health study 에 참여한 30-55세 사이의 여성 83,578명을 대상으로 1980년부터 2006년 까지 26년간 추적관찰 하였다. 직접 기술한 음주량을 기준으로 4년마다 다시 측정하였으며, 뇌졸중과 다른 질병의 유무는 연구 시작 시 자료를 수집한 후 2년을 주기로 다시 조사하였다. 음주량은 맥주(1잔당 13g), 와인(11g), 증류주(14g)로 나누어 조사하였다.

연구기간 동안 총 2,171 례의 뇌졸중이 발생하였으며, 다변량 분석 결과 술을 마시지 않는 사람에 비하여 하루에 5g 미만 섭취하는 경우의 상대위험도는 0.83(95% CI, 0.75–0.92) 이고, 5~14.9g 의 경우는 0.79(95% CI, 0.70–0.90), 15~29.9g 의 경우는 0.87(0.72–1.05), 30~45g 의 경우는 1.06 (95% CI, 0.86–1.30)으로 나타났다. 이러한 결과는 허혈성 뇌졸중과 출혈성 뇌졸중에서 유사하게 나타났다.
소량에서 중간 양의 알코올을 섭취할 경우 뇌졸중의 위험도가 감소하였으나, 많은 양을 섭취한 경우에 뇌졸중이 증가는 명확하지 않았다.

이 연구는 편지를 통하여 알코올의 양을 측정하여 정확도가 떨어질 가능성이 있으며, 섭취량이 많은 경우의 수가 적고, 음주 패턴을 알 수 없다는 한계가 있으나, 많은 사람을 오랫동안 추적관찰 한 점에서 의미가 있다고 하겠다.

Alcohol Consumption and Risk of Stroke in Women

Monik Jimenez, Stephanie E. Chiuve, Robert J. Glynn, Meir J. Stampfer, Carlos A. Camargo, Jr, Walter C. Willett, JoAnn E. Manson, and Kathryn M. Rexrode

[뇌졸중 뉴스] 뇌출혈 환자에서 보이는 뇌허혈 병변의 예측 인자들

2012-03-13T19:20:26+09:00

최근 뇌출혈에서 MRI를 촬영한 여러 연구들이 출혈의 위치와 떨어진 곳에 확산 강조 영상 (Diffuse-weighted image)에서 허혈성 병변이 종종 발견된다고 보고하였다. 아직까지 이러한 병변이 생기는 원인, 병변의 위험인자, 병변의 임상적 의미에 대해서는 잘 알려져 있지 않다. 최근 이러한 병변들과 관련이 있는 위험인자들에 대한 연구가 보고되었다. 전향적으로 MRI를 이용한 뇌출혈 연구에 포함된 환자들을 분석하였다. MRI를 입원 당시와 1개월 이후 두 번 촬영하였다. 총 138명의 환자가 포함되었고 평균 59세, 54%가 남자, 73%가 흑인이며, 84%의 환자에서 고혈압의 병력이 있었다. 입원 당시 촬영한 MRI에서는 35%의 환자에서 확상강조영상에서 허혈성 병변이 발견되었다. 1개월째 촬영한 MRI에서는 27%의 환자에서 병변이 발견되었다. 재미있는 것은 1개월째 발견된 병변 중 83%의 병변이 입원 당시 촬영한 MRI에서 보이지 않던 새로운 병변이었다. 입원 당시 발견되는 확상강조영상과 관련이 있는 변수들은 뇌출혈의 크기, 뇌실 내 출혈, 미세출혈 (cerebral microbleeds)의 유무, 초기 평균 동맥압의 큰 저하이었다. 한편, 1개월 째 발견되는 병변과 관련이 있는 인자들은 이전 뇌졸중의 병력, 미세출혈의 유무, 입원 당시 허혈성 병변의 유무였다.최근 INTERACT 과 ATACH 등 급성기 뇌출혈 환자에서 강한 혈압 조절을 통해 뇌출혈의 예후를 개선하고자 하는 대규모 임상 연구가 진행되고 있다. 초기 혈압 강하가 허혈성 병변과 관련이 있음을 보고한 이번 연구 결과는 이러한 임상 연구들의 진행에 우려를 가져다 주고 있다. INTERACT 와 ATACH 등의 대규모 연구의 하부 연구로 MRI 촬영이 함께 진행되고 있어 급성기 뇌출혈 환자에서 이러한 허혈성 병변의 의미나 기전이 더 많이 밝혀질 것으로 기대된다.

Menon RS, Burgess RE, Wing JJ, Gibbons MC, Shara NM, Fernandez S, Jayam-Trouth A, German L, Sobotka I, Edwards D, Kidwell CS. et al. Predictors of highly prevalent brain ischemia in intracerebral hemorrhage. Ann Neurol. 2012;71(2):199-205.

출처 : 뇌졸중임상연구센터

[뇌졸중 뉴스] 속목동맥폐쇄로 인해 뇌경색이 발생한 환자에게 ...

2012-03-07T14:18:39+09:00

속목동맥 (Internal carotid artery) 폐쇄 환자에게 정맥으로 tPA 를 투여하는 혈전용해술이 효과가 있는지는 아직까지 명확하지 않다. 다기관공동연구를 통해서 증상발생 4.5시간이내의 환자에게 정맥으로 tPA투여를 한 경우와 tPA가 투여되지 않은 대조군을 비교한 연구가 발표되었다. 대조군은 4.5시간에서 12시간 사이의 환자로 속목동맥 폐쇄로 인해서 뇌경색이 발생했지만 tPA가 투여되지 않은 환자군이다. 양군은 나이, 성별, 뇌졸중의 심한정도가 대등하였다. 일차결과는 90일째 modified Rankin Scale(mRS)를 이용해 평가되었고, favorable outcome을 mRS 0-2, unfavorable outcome을 mRS 3-6으로 각각 정의하였다. 안전성 결과 (safety outcome)를 분석하기 위해서 사망이나 뇌출혈을 보인 경우를 평가하였다.253례의 시험군과 253례의 대조군을 비교하였다. 양군에서 favorable outcome을 보인 경우는 시험군중에서는 73례 (28.9%), 대조군에서는 52례 (20.6%)에서 관찰되어 통계적으로 유의한 차이를 보였다 (adjusted odds ratio[OR], 1.80; 95% CI, 1.03-3.15; p=0.037). 시험군에서 65례 (25.7%), 대조군에서는 39례 (15.3%)가 사망하여 (adjusted OR,7.17; 95% CI, 0.87-58.71; p=0.068), 시험군에서 더 높은 사망률을 보였다. 치명적인 출혈의 발생 역시 대조군 (0.4%) 보다 시험군 (2.8%)에서 더 높았다 (OR, 7.17; 95% CI, 0.87-58.71; p=0.068). 이 연구에서는 속목동맥 폐쇄로 인한 뇌경색을 가진 환자에게 정맥으로 tPA를 투여하여 혈전용해술을 시행하는것은 일상생활의 기능적인 면을 평가할 때, 독립적인 생활을 수행하는 환자의 비중을 더 높일 수 있지만, 뇌출혈 발생이나 사망률을 높임으로써 임상적인 효과를 감쇄시켰다.

Systemic Thrombolysis in Patients With Acute Ischemic Stroke and Internal Carotid Artery Occlusion: The ICARO Study. Paciaroni M, Stroke. 2012 Jan;43:125-30.

출처 : 뇌졸중임상연구센터

[뇌졸중 뉴스] 당뇨병의 유병기간과 뇌졸중 위험도의 관계 : 북맨하탄 연구

2012-03-07T10:58:04+09:00

당뇨병은 뇌졸중의 위험성을 증가시키지만 당뇨병의 유병기간과 뇌졸중의 발생 위험도 증가에 대하여서는 명확하지 않다. 이를 배경으로 북맨하탄 주민을 대상으로한 전향적 코호트 연구가 최근 Stroke지에 게재되었다.

이 연구는 북맨하탄 연구의 참가자중 뇌졸중 과거력이 없는 3298명을 대상으로 당뇨병유무와 당뇨병을 발견한 나이를 바탕으로 뇌졸중의 발생률에 분석하였다. 매년 당뇨 검사 하였으며(중간값, 9년), cox proportional hazard model을 이용하여, 당뇨병의 유병기간에 따른 위험률을 구하였다.

환자들의 평균 연령은 69±10세 였으며, 22%는 당뇨병을 가지고 있었고, 10%는 연구 중에 발견되었다. 총 244례의 허혈성 뇌졸중이 발생하였는데, 당뇨병이 있었던 경우(HR, 2.5; 95% CI, 1.9–3.3)와 새로 당뇨병이 발생한 것을 고려한 경우(time-dependent covariate)(HR, 2.4; 95% CI, 1.8–3.2)의 뇌졸중 위험도는 유사하였다. 당뇨병의 유병기간은 허혈성 뇌졸중과 연관이 있었는데(adjusted HR, 1.03 per year with diabetes; 95% CI, 1.02–1.04), 당뇨병이 없는 경우와 비교하였을 때, 5년 미만인 경우(adjusted HR, 1.7; 95% CI, 1.1–2.7), 10년 미만인 경우(adjusted HR, 1.8; 95% CI, 1.1–3.0), 10년 이상인 경우(adjusted HR, 3.2; 95% CI, 2.4–4.5)의 순으로 증가 하였다.

당뇨병의 유병기간을 환자의 보고에 의존하여 다소 부정확할 위험은 있으나, 결론적으로, 당뇨병의 유병 기간은 허혈성 뇌졸중의 위험 요소로 매년 뇌졸중 발생률을 3% 증가시키며, 10년 이상의 당뇨는 발생 위험율을 3배까지 증가시키는 것으로 분석되었다.

Duration of Diabetes and Risk of Ischemic Stroke
The Northern Manhattan Study

Chirantan Banerjee, MBBS, MPH; Yeseon P. Moon, MS; Myunghee C. Paik, PhD; Tatjana Rundek, MD, PhD; Consuelo Mora-McLaughlin, BS; Julio R. Vieira, MD, MS; Ralph L. Sacco, MD, MS; Mitchell S.V. Elkind, MD, MS

[뇌졸중 뉴스] 텔로미어의 길이와 뇌졸중의 위험

2012-02-28T17:18:56+09:00

텔로미어 (Telomere)는 DNA 끝에 붙어있으며 DNA를 손상으로부터 보호하는 역할을 한다. TTAGGG로 반복되는 수천개의 염기서열로 구성되어 있으며, 유전적인 영향으로 개인마다 그 길이에 차이가 있다. 또한, 환경적인 요인 – 활성산소, 염증반응 –들에 의해서도 그 길이가 짧아지는 것으로 알려져 있다. 생체 외 연구에서 혈관내피세포의 텔로미어 길이가 짧을 경우, 내피 세포의 기능이상을 초래하고 동맥경화가 더 빨리 진행되었다. 텔로미어 길이와 뇌졸중의 연관성에 대해서는 여러 연구들이 서로 상반된 보고를 하였다. 최근 STROKE에 중국 환자들을 대상으로 한, 환자-대조군 연구가 실렸다. 각각 1309명의 뇌졸중 환자와 대조군 환자의 백혈구 내 텔로미어 길이를 비교하였고, 또한 이들 중 868명의 뇌졸중 환자를 5년간 추적관찰하였다. 대조군에 비해 뇌졸중 환자의 텔로미어 길이는 유의하게 짧았으며, 가장 짧은 사분위 환자들은 가장 긴 사분위 환자들에 비해 뇌졸중의 발생 위험이 2배 (Odd ratio 2.12; 95% CI, 1.62-2.77) 높았다. 5년간 추적관찰한 환자들에서는 텔로미어 길이가 짧을수록, 사망의 위험이 더 높았다. 그러나, 뇌졸중의 재발이나 심혈관 질환의 발생과는 연관성이 보이지 않았다.

Ding H, Chen C, Shaffer JR, Liu L, Xu Y, Wang X, Hui R, Wang DW. Telomere length and risk of stroke in chinese. Stroke. 2012 Mar;43(3):658-63.

출처 : 뇌졸중임상연구센터

[뇌졸중 뉴스] 뒤쪽 순환 뇌경색에서 미세색전의 의의

2012-02-28T17:18:07+09:00

경두개 초음파에서 발견되는 미세색전 (Microembolic signal: MES)은 색전증을 발견할 수 있는 중요한 인자로 사용되고 있다. 중대뇌동맥 경색이 있는 환자에서 미세색전이 확산강조 영상에서 보이는 병변의 패턴과 관련이 있음이 알려져 있다. 그러나, 뒤쪽 순환 뇌경색에서 미세색전이 어떤 의미를 가지는 지에 대해서는 잘 알려져 있지 않았다. 최근 국내 연구진이 뒤쪽 순환 뇌경색에서 미세색전의 의의에 대해 STROKE에 보고하였다. 뒤쪽 순환 뇌경색 환자 140명 (남자 93명, 평균 나이 63세)을 대상으로 30분간 경두개 초음파로 미세색전을 검사하였다. 18명 (12.9%)의 환자에서 미세색전이 검출되었고, 성별이나 나이 등의 기본인자들은 미세색전의 유무와 별다른 관련이 없었다. 바닥동맥의 협착이 미세색전의 유무와 독립적으로 관련이 있었고, (위험도 9.88, 95% CI, 1.22-79.48; p=0.032) 협착의 정도 또한 미세색전과 관련이 있었다. 확산강조영상에서 병변이 보이는 79명의 환자를 대상으로 한 분석에서 미세색전은 병변의 개수 및 색전으로 인한 경색과 유의한 연관성이 있었다. 대상 환자수가 많지 않고, 검사 시기 까지 시간이 길어서 연관성이 실제보다 낮게 나왔을 가능성이 있지만, 경두개 초음파를 이용한 미세색전의 적용 범위를 넓혀주는 연구라 할 수 있다. 또한, 경두개 초음파에서 보이는 미세색전이 향우 뒤쪽 순환의 뇌경색 환자의 재발과 관련이 있는지 확인하는 연구 또한 중요한 주제가 될 것으로 보이며, 나아가 이러한 미세색전을 감소시킬 수 있는 치료 방법이 뇌경색의 재발 방지에도 도움이 되는지 연구하는데 본 연구가 중요한 단초를 제공해준 것으로 보인다.

Hwang J, Kim SJ, Hong JM, Bang OY, Chung CS, Lee KH, Kim GM. Microembolic signals in acute posterior circulation cerebral ischemia: sources and consequences. Stroke. 2012 Mar;43(3):747-52

출처 : 뇌졸중임상연구센터

[뇌졸중 뉴스] 심방세동 환자에서 TIA 혹은 허혈성 뇌졸중의 과거력에 ...

2012-02-28T17:16:24+09:00

작년 3월 뇌졸중 뉴스에서도 소개한 바 있었던 AVERROES 임상연구의 하위 그룹 분석이 Lancet neurology 최신호에 게재되었다. warfarin과 같은 vitamin K antagonist의 투여가 어려운 심방세동 환자들을 대상으로 factor Xa 억제제인 apixaban과 aspirin의 뇌졸중 혹은 전신성 색전증 예방 효과를 분석한 AVERROES 임상연구는 이미 소개한 것처럼 apixaban의 효과가 aspirin에 비해 월등하게 우월하면서도 출혈성 부작용 역시 높지 않아 조기 종료되었다. 이 논문에서는 vitamin K antagonist의 투여가 어려운 심방세동 환자들 중 TIA 혹은 허혈성 뇌졸중의 과거력 여부에 따른 apixaban(1일 5mg씩 두번 투여)과 aspirin(1일 81-324mg 투여)의 뇌졸중 혹은 전신성 색전증 예방 효과를 분석했다. 평균 추적관찰기간은 1.1년 이었다. 연구결과 TIA 혹은 허혈성 뇌졸중의 과거력이 있는 하위그룹 중 apixaban을 투여한 군에서는 390명중 뇌졸중 혹은 전신성 색전증이 모두 10례 관찰되었고(cumulative hazard 2.39% per year), aspirin을 투여한 군에서는 374명중 33례 관찰되어(9.16% per year) apixaban의 예방 효과가 aspirin에 비해 유의하게 높은 것으로 분석되었다. (HR 0.29, 95% CI 0.15-0.60) 과거력이 없는 하위그룹에서는 apixaban을 투여한 군에서는 2417명중 41례(1.68% per year), aspirin을 투여한 군에서는 2415명중 80례(3.06% per year; HR 0.51, 95% CI 0•35–0•74)에서 관찰되었다. 주요 출혈성 부작용은 TIA 혹은 뇌졸중의 과거력이 있는 환자군에서 더 많았지만(HR 2•88, 95% CI 1•77–4•55), apixaban 투여 군과 aspirin 투여 군간에 차이가 없었다. 따라서, 심방세동 환자에서 apixaban은 TIA 혹은 뇌졸중의 과거력의 유무와 관계없이 효과적이며, 과거에 TIA 혹은 허혈성 뇌졸중이 있었을 경우 뇌경색의 발병 위험이 현저히 증가한다는 사실을 고려하면 apixaban에 의한 절대적 이득은 이들 그룹에서 더 클 것으로 생각된다.

출처 : 뇌졸중임상연구센터

[뇌졸중 뉴스] 경미한 뇌줄중 환자에게 혈전용해제 치료는 피해야 ...

2012-02-23T13:33:27+09:00

현재 많은 임상진료지침들은 경미한 뇌졸중에서는 정맥 내 혈전 용해제 투여를 권고하지 않고 있다. 이는 경미한 뇌졸중은 혈전 용해제 투여 없이도 좋은 예후를 보일 가능성이 높으며, 따라서 혈전 용해제 투여에 따른 추가적인 이득보다는 출혈 위험성이 크다는 가정에 기초한 것이다. 하지만 경미한 뇌졸중의 정의가 애매모호한 데다가, 비록 내원 당시에는 증상이 경미하더라도 시간이 흐르면서 증상이 악화되어 종국에는 불량한 예후를 보이는 경우도 있고, 경미한 뇌졸중은 대부분 병변이 작아서 출혈의 위험성 또한 낮아, 과연 이러한 임상진료지침이 옳은 것인지에 대해서는 계속 논란이 있어왔다. 이러한 배경에서 최근 Stroke지에 발병 초기에 경미한 증상을 보인 뇌졸중 환자의 예후를 분석한 논문이 게재되었다.

연구자들은 과거의 TOAST 임상연구 자료에서 증상 발생 4.5시간 이내에 내원한 NIHSS 6점 이하 환자 194명의 데이터를 추출하여 이를 분석했다. 3개월 후 Glasgow Outcome Scale이 1점이고 Barthel Index Score가 19-20점인 경우를 “매우 좋은 예후(Very Favorable Outcome, VFO)”로 정의하고 이를 결과 변수로 설정했다. 그리고 NIHSS의 세부 항목들이나, 뇌졸중 증후군에 따른 NIHSS 세부항목들의 특정한 조합들이 혼동변수들의 효과를 보정한 후에도 VFO와 유의한 관계를 갖는지 로지스틱 회귀분석을 실시하였다. 분석결과 총 NIHSS가 높을수록 VFO일 경우가 적었지만, 어떤 NIHSS 세부항목이나 어떤 뇌졸중 증후군도 3개월 후 VFO와 독립적으로 연관 있지는 못한 것으로 나타났다.

연구자들은 이러한 결과를 바탕으로, 경미한 증상의 특정한 뇌졸중 증후군을 보이는 환자에게 양호한 예후를 기대하고 혈전 용해제 투여를 하지 않는 현재의 관습적인 진료 행위는 적절치 못할 가능성이 높다고 주장했다. 결과변수로 설정한 VFO의 민감도가 떨어져 예후의 차이를 정밀하게 반영하지 못했을 가능성과 10년 이상 경과된 자료를 이용한 점등이 한계점으로 존재하지만 현재 통용되고 있는 임상진료지침의 개정 필요성을 제시한 의미 있는 연구결과로 생각된다.

[뇌졸중 뉴스] 단백질 섭취원과 뇌졸중의 위험

2012-02-23T13:32:27+09:00

동일 열량의 탄수화물과 비교해 볼 때 단백질은 혈압을 낮추고 지질 농도를 개선시키는 것으로 알려져 있다. 하지만 동일한 정도의 단백질을 섭취하더라도 어떤 음식 재료를 통해 섭취하느냐에 따라 단백질 외 다른 성분에 의해 그 효과는 다를 수 밖에 없다. 그렇다면 어떤 단백질 섭취원이 뇌졸중의 위험을 가장 낮춰줄 수 있을까? 이 질문에 대한 논문이 Stroke 최신호에 게재되었다.

연구자들은 연구참여 당시 암, 당뇨, 심혈관질환의 병력이 전혀 없었던 30-55세의 여성 84,010명 과 40-75세의 남성 43,150명을 대상으로 전향적 연구를 진행했다. 이들은 평균 26년(여성), 22년(남성)의 추적관찰기간 동안 연구 대상자들의 식습관을 표준화된 설문지를 이용해 반복적으로 조사하면서 뇌졸중의 발생여부를 관찰했다. 뇌졸중은 여성에서 2,633례, 남성에서 1,397례가 관찰되었고, 다변량 분석에서는 적색 육류의 섭취가 뇌졸중의 발병위험을 증가시키고, 가금류의 섭취는 뇌졸중의 발병위험을 낮추는 것으로 분석되었다. 단백질 섭취원 변화에 따른 효과 분석시 적색 육류에서 가금류로 바꿨을 경우 27%(95% CI, 12%–39%), 견과류로는 17%(95% CI. 4%–27%), 생선류로는 17%(95% CI, 0%–30%), 저지방 유제품으로는 11%(95% CI, 5%–17%), whole-fat 유제품으로는 10%(95% CI, 4%–16%) 뇌졸중의 위험을 낮추었으나, 콩류나 계란으로 바꿨을 경우에서는 유의성이 없었다.

설문지를 통한 음식 섭취량 분석의 제한점과 이 연구에서 측정하지 못한 음식 조리법의 차이, 기타 건강 관련 습관의 차이와 같은 혼동변수의 존재 가능성 등은 이 연구의 주요한 한계점으로 생각된다. 또한 비슷한 주제로 관상동맥질환에 대해 실시했던 분석에서 긍정적 효과를 보였던 생선류 및 견과류가 이번 분석에서는 긍정적 효과를 보여주지 못했던 점에 대해서는 추가적인 고찰과 연구가 필요할 것으로 생각된다. 아무튼 과도한 적색 육류의 섭취는 피하는 것이 좋을 것으로 생각된다.

[뇌졸중 뉴스] 심방세동 환자에서 TIA 혹은 허혈성 뇌졸중의 과거력에 ...

2012-02-23T13:31:43+09:00

이 논문에서는 vitamin K antagonist의 투여가 어려운 심방세동 환자들 중 TIA 혹은 허혈성 뇌졸중의 과거력 여부에 따른 apixaban(1일 5mg씩 두번 투여)과 aspirin(1일 81-324mg 투여)의 뇌졸중 혹은 전신성 색전증 예방 효과를 분석했다. 평균 추적관찰기간은 1.1년 이었다.

연구결과 TIA 혹은 허혈성 뇌졸중의 과거력이 있는 하위그룹 중 apixaban을 투여한 군에서는 390명중 뇌졸중 혹은 전신성 색전증이 모두 10례 관찰되었고(cumulative hazard 2.39% per year), aspirin을 투여한 군에서는 374명중 33례 관찰되어(9.16% per year) apixaban의 예방 효과가 aspirin에 비해 유의하게 높은 것으로 분석되었다. (HR 0.29, 95% CI 0.15-0.60) 과거력이 없는 하위그룹에서는 apixaban을 투여한 군에서는 2417명중 41례(1.68% per year), aspirin을 투여한 군에서는 2415명중 80례(3.06% per year; HR 0.51, 95% CI 0•35–0•74)에서 관찰되었다. 주요 출혈성 부작용은 TIA 혹은 뇌졸중의 과거력이 있는 환자군에서 더 많았지만(HR 2•88, 95% CI 1•77–4•55), apixaban 투여 군과 aspirin 투여 군간에 차이가 없었다.

따라서, 심방세동 환자에서 apixaban은 TIA 혹은 뇌졸중의 과거력의 유무와 관계없이 효과적이며, 과거에 TIA 혹은 허혈성 뇌졸중이 있었을 경우 뇌경색의 발병 위험이 현저히 증가한다는 사실을 고려하면 apixaban에 의한 절대적 이득은 이들 그룹에서 더 클 것으로 생각된다.

[뇌졸중 뉴스] 체위변경시 혈압 상승을 보이는 급성기 허혈성 뇌졸중 ...

2012-02-22T09:10:14+09:00

최근 뇌졸중 발생 후 며칠 이내에 움직이는 조기 재활치료 (early rehabilitation) 이 적극 권장되고 있다. 이러한 조기 활동은 정맥 혈전증을 예방하고, 심폐 기능을 촉진시키며, 뇌가소성을 촉진시키는 것으로 알려져 있지만 아직까지 구체적인 근거는 부족한 실정이다. 정상인들은 누운 자세에서 일어났을 때, 혈압이 약간 내려가지만 뇌의 자동적인 조절로 인해 혈압이 정상적으로 유지 된다. 하지만 뇌졸중의 경우 뇌의 자동조절 기능에 장애가 오면서 혈압 조절이 잘 되지 않을 수 있다. 2012년 Stroke 에 급성기 허혈성 뇌졸중 환자에서 체위에 따른 혈압의 변화가 기능적 예후에 어떤 관계를 미치는지에 관한 연구가 보고되었다.

네덜란드의 대학병원에서 2008년부터 2010년까지 167명의 급성기 허혈성 뇌졸중 환자를 대상으로 뇌졸중 발생 1,2,3일째 각각 바로 누운 자세, 앉은 자세, 선 자세에서 혈압, 심박수, 산소 포화도를 평가하였다. 이 중 13% 에서는 기립시 혈압이 유의하게 감소하였고, 20% 에서는 기립시 혈압이 유의하게 증가하였다. 이러한 변화는 뇌졸중 발생 24시간 이내에 가장 확연하게 나타났다. 그리고 이중 기립시 혈압이 증가하였던 20%환자들의 약 81%에서 3개월 뒤 기능적 예후가 유의하게 좋게 나타났다(P=0.003). 이렇게 뇌졸중 발생 후 초기 혈압이 높아지는 기전에 대해서는, 심혈관과 뇌의 자동조절 기능의 장애, 다리 정맥으로 혈액이 쏠리는 것에 대한 과도한 반응, 교감 신경의 증가와 부교감 신경의 감소, 심장의 baroreceptor의 민감도 감소, catecholamine의 증가 등이 설명되고 있다. 결론적으로 저자들은 급성기 허혈성 뇌졸중에서 기립성 체위시 혈압의 유의한 증가가 후기 기능적 예후를 좋게 하는 독립적 인자가 될 수 있을 것이라고 주장하였다.

따라서 급성기 뇌졸중 발생 후 조기 운동, 조기 재활치료가 위험이 없을 것이라는 근거를 제시할 수 있을 것으로 사료된다.

[뇌졸중 뉴스] 열린타원구멍 (Patent foramen ovale)의 약물 치료와 수술 치료 ...

2012-02-15T14:39:26+09:00

열린타원구멍(Patent foramen ovale: PFO)는 원인이 불명확한 뇌졸중의 중요한 원인 중 하나이다. PFO가 있는 환자들은 없는 환자들에 비해 뇌혈관질환의 발생이 2.9배 증가한다. 최근, 경피적으로 접근하여 PFO를 닫는 시술이 개발되었고, 이러한 수술적인 치료와 항혈전제를 복용하는 내과적 치료의 효과를 비교하는 임상연구가 진행되고 있다. 그러나, PFO가 있는 환자의 수가 많지 않아 임상연구를 진행하는데 난항을 겪고 있다. 이번 Circulation에 이러한 임상연구의 한계를 극복하고 두 치료의 효과를 간접적으로 비교한 연구가 실렸다. 스위스에서 1994년부터 2000년까지 수술적 치료를 받은 환자 150명과 약물치료를 받은 환자 158명을 10년 이상 장기 추적 관찰하여 뇌혈관질환의 발생 및 사망률을 비교하였다. 무작위 임상 연구가 아니기 때문에, 두 군 사이에 임상적인 특징들에 많은 차이가 있어 Propensity-Score matching 을 이용하여 103 쌍의 환자-대조군을 만들어 분석하였다. 평균 9년의 추적 관찰 기간 동안, 뇌혈관질환과 말초 색전증의 발생은 수술적 치료를 받은 환자에서는 11명 (11%), 약물치료를 받은 환자에서는 22명 (21%)에서 발생하였다 (Hazard ratio=0.43; 95% CI=0.20-0.94; p=0.033). 이러한 차이는 대부분 일과성 허혈 발작 발생의 차이에서 기인한 것으로 조사되었다 (5% vs. 14%, HR=0.31; 95% CI=0.10-0.94, p=0.039). 허혈성 뇌졸중이나 사망률은 두 군간의 큰 차이가 없었다. 무작위 임상 연구가 아니라 직접적인 효과를 보여줄 수 없다는 한계는 있으나, Propensity-Score matching 을 통해서 간접적으로 수술적 치료의 효과를 보여준 연구라 할 수 있다. 그러나, 수술적 치료가 치료과정에 따른 합병증이 위험이 있고, 허혈성 뇌졸중의 발생은 감소시키지 못한 채, 단지 일과성 뇌허혈 발작만을 감소시킨다면 임상적으로 큰 의미가 있을 지 의문이 든다.

Wahl A, Jüni P, Mono ML, Kalesan B, Praz F, Geister L, Räber L, Nedeltchev K, Mattle HP, Windecker S, Meier B. Long-Term Propensity-Score Matched Comparison of Percutaneous Closure of Patent Foramen Ovale with Medical Treatment after Paradoxical Embolism. Circulation. 2012 Jan 11. [Epub ahead of print]

출처 : 뇌졸중임상연구센터

[뇌졸중 뉴스] 미세먼지 농도와 허혈성 뇌졸중 위험

2012-02-15T09:51:50+09:00

직경이 2.5μm 이하인 미세먼지가 심혈관계 질환의 발생과 관련이 있다는 것은 잘 알려져 있다. 높은 미세 먼지는 자율신경계, 염증반응, 항상성 유지, 내피세포 등에 악영향을 미쳐 혈관질환의 위험을 높이는 것으로 알려져 있다. 뇌졸중과 대기 오염과 관련해서도 역시 여러 연구에서 연관성을 보고 하고 있다. 일반적으로 출혈성 뇌졸중에 비해 허혈성 뇌졸중과 대기 오염이 더 연관이 많은 것으로 알려져 있다. 그러나, 미세 먼지의 매일 농도 변화와 허혈성 뇌졸중과의 관계를 특이적으로 연구한 보고는 없었다. 최근 미세 먼지에 매일 농도 변화와 허혈성 뇌졸중과의 관계에 대한 연구가 보고되었다. 미국 보스톤 지역에 허혈성 뇌졸중으로 입원한 1705명의 환자를 환자군으로 하여 time-stratified case-crossover study 디자인으로 분석하였다 (한 명의 환자에서 뇌졸중이 발생한 시기를 case-period, 뇌졸중이 발생하지 않았던 시기를 control period로 하여 비교). 1705명의 환자의 평균 나이는 73.1세였고 그 외 다른 특성 들은 다른 뇌졸중 코호트와 크게 다르지 않았다. 미국 환경청에서 기준으로 삼고 있는 미세먼지 농도 15μg/m3 이하를 기준으로 했을 때, 미세먼지의 농도가 15-40μg/m3 인 경우 허혈성 뇌졸중의 위험이 1.34배 (95% CI, 1.13-1.58, p<0.01) 증가 하였다. 또한 미세 먼지의 농도를 연속 변수로 처리했을 때에도 미세먼지의 농도가 6.4 μg/m3 증가 할 때마다 허혈성 뇌졸중의 위험은 1.11배 증가하였다. 미세 먼지에 노출된 뒤 12-14 시간 지났을 때, 허혈성 뇌졸중의 위험이 가장 높았으며, 자동차와 관련된 미세 먼지가 가장 많은 영향을 미치는 것으로 나타났다. 일반적으로 미세 먼지의 농도가 40μg/m3 이하인 경우는 안전한 것으로 보고 있으나, 이 연구에서는 40μg/m3 이하의 농도에서 뇌졸중의 위험이 증가하는 것으로 보고 하였다. 또한 미세먼지에 노출 된 뒤 12-14 시간 사이에 가장 위험이 증가하는 경향을 보고함으로써 미세 먼지와 혈관질환의 발생과의 연관 기전을 규명하는데 단초를 제공해 줄 수 있을 것으로 기대된다.

Gregory A. Wellenius, ScD; Mary R. Burger, MD; Brent A. Coull, PhD; Joel Schwartz, PhD; Helen H. Suh, ScD; Petros Koutrakis, PhD; Gottfried Schlaug, MD, MPH; Diane R. Gold, MD, MPH; Murray A. Mittleman, MD, DrPH. Ambient Air Pollution and the Risk of Acute Ischemic Stroke. Arch Intern Med. 2012;172(3):229-234

출처 : 뇌졸중임상연구센터

[뇌졸중 뉴스] 경동맥 협착 환자에서 플라크 내 출혈과 뇌졸중 위험과의 ...

2012-02-07T21:27:47+09:00

경동맥의 협착이 뇌졸중의 중요한 위험인자라는 것은 잘 알려져 있다. 그러나, 경동맥의 협착이 어떻게 뇌졸중의 발생에 관여하는지에 대해서는 정확한 기전이 잘 알려져 있지 않다. 지금까지의 임상 연구들은 주로 협착의 중증도 (severity)에 초점을 맞추고 진행되어 왔으나, 최근에는 플라크의 구성 또한 중요한 것으로 보고되고 있다. 그 중, 플라크 내 출혈도 플라크의 불안정성을 유발하고 뇌졸중을 유발하는 요인으로 보고되었다. 그러나 이러한 플라크 내의 출혈이 뇌졸중의 위험인자들과 어떠한 연관성이 있는지 정확한 보고는 없다. 플라크 MRI를 촬영한 경동맥 협착이 있은 234명의 환자들을 대상으로 하였고, 114명의 유증상 환자와 120명의 무증상 환자를 포함하였다. 75명 (유증상, 33%; 무증상, 31%)의 환자에서 플라크 내 출혈이 관찰되었다. 유증상의 환자들에서는 플라크 내 출혈이 협착의 정도 (odd ratio[OR]=4.21, 1.61-10.98 NASCET 기준>35%; OR=2.92, 1.18-7.24 ECST 기준>65%), 최근 발생한 이벤트 (OR=4.31, 뇌졸중이나 한 시간 이상 지속된 마비가 동반된 일과성 허혈 발작 vs. 1시간 이하의 일과성 허혈 발작이나 안구 증상) 및 허혈 발작으로부터의 시간과 유의한 관련이 있었다. 그러나 무증상의 환자에서는, 플라크 내 출혈은 ECST 기준의 협착만 유의한 관련이 있었고, NSCET 으로 측정한 협착 및 그 외 다른 인자들은 관련성이 없었다. 최근 플라크 MR 영상이 플라크의 성상을 보기 위한 방법으로 널리 이용되고 있으며, 이러한 영상의 임상적으로도 관련성이 있음을 보여주는 연구라 할 수 있다.그러나, 전향적인 연구가 아니므로, 플라크 내 출혈과 뇌졸중 및 그 위험인자들과 직접적인 인과관계를 추정하는 데는 한계가 있는 것으로 보인다.

Guillaume Turc, Catherine Oppenheim, Olivier Naggara, Omer F. Eker, David Calvet, Jean-Christophe Lacour, Sophie Crozier, Evelyne Guegan-Massardier, Hilde Hénon, Jean-Philippe Neau, Jean-François Toussaint, Jean-Louis Mas, Jean-François Méder, Emmanuel Touzé, for the HIRISC study investigators, Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2012 Feb;32(2):492-499.

출처 : 뇌졸중임상연구센터

[뇌졸중 뉴스] 경동맥 초음파의 시행이 금연에 도움이 되지 않는다.

2012-02-07T21:26:41+09:00

여러 관찰 연구들이 경동맥 초음파의 시행을 하고 그 결과를 알고 있을 경우, 건강 증진을 위한 동기 부여를 받고 약물 순응, 생활방식 변화 등을 가져온다고 보고 하고 있다. 그러나 무작위 연구를 통해 실제 검사를 통해 스스로의 상태를 알고 있는 것이 임상적으로 변화를 가져오는지에 대해서는 거의 연구가 되어 있지 않다. 최근 Archives of internal medicine 에 이를 검증하는 흥미로운 연구가 실렸다. 총 536명의 환자를 무작위로 금연을 하기 전 경동맥 초음파를 시행한 경우와 그냥 금연만 시도한 경우로 나누었다. 두 군 모두 금연에 대한 교육 및 니코틴 사용 등은 동일하게 이루어 졌다. 초음파 시행 군에서만 경동맥 초음파를 시행하고 그 결과를 사진으로 보여 주면서 약 7분간 교육을 시행하였다. 12개월간 추적 관찰하여 금연의 성공여부를 확인하였고, 그 외 Framingham risk score 의 변화도 관찰하였다. 평균 51.1세의 환자 (45% 여자)로 하루 평균 한 갑 (20개비) 정도의 담배를 20년간 피운 흡연력을 가진 것으로 조사되었다. 초음파 군에서 경동맥 플라크의 빈도는 57.9%였다. 12개월 간 추적 관찰한 결과 금연률은 양 군에서 큰 차이가 없었다 (초음파군 24.9% vs 대조군 22.1%, p=0.45). 또한, 초음파 군에서 플라크의 여부는 금연의 성공과 별다른 상관성을 보여주지 못하였다. 또한, Framingham risk score 의 변화도 양 군 간에 별다른 차이가 없었다. (초음파군 +0.6 vs. 대조군 +0.3, p=0.56). 저자들은 이번 임상 시험에서 기본적으로 금연 성공률이 높고, 또한 이전 다른 연구들과는 달리 비교적 흡연력이 긴 환자들이 포함된 것이 차이가 없는 원인으로 분석하고 있다. 또한, 검사를 통해 금연에 동기부여를 하는 것보다 더 강도 있는 금연 프로그램이 금연의 성공에 도움이 될 것이라 추정하였다.

Rodondi N, Collet TH, Nanchen D, Locatelli I, Depairon M, Aujesky D, Bovet P, Cornuz J. Impact of Carotid Plaque Screening on Smoking Cessation and Other Cardiovascular Risk Factors: A Randomized Controlled Trial. Arch Intern Med. 2012 Jan 23

출처 : 뇌졸중임상연구센터

[뇌졸중 뉴스] 급성 뇌경색 및 일과성 뇌허혈 발작에서 바이오마커를 ...

2012-01-26T10:47:20+09:00

급성 뇌경색 이후 예후를 예측할 수 있는 인자들 중 나이와 입원 당시 NIHSS 등이 가장 강력한 것으로 알려져 있다. 그 외, 많은 바이오마커들이 뇌졸중의 예후와 통계적으로 유의한 관련이 있는 것으로 보고 되었으나, 임상적으로 유용성이 얼마나 있는지에 대해서는 제대로 검증되지 않았다. 최근, 영국의 연구진에 의해서 뇌졸중의 예후가 있다고 알려져 있거나, 관련이 있을 것으로 추정되는 여러 바이오마커들이 임상적으로 예후를 예측하는 데 얼마나 도움이 되는지에 대한 보고가 실렸다. 증상 발생 24시간 이내 내원한 270명의 뇌경색 혹은 일과성 뇌허혈 발작 환자를 대상으로 하였다. Interleukin-6와 C-반응 단백을 포함한 18개의 바이오마커를 측정하였고, 로지스틱 회귀분석을 통해 90일 째 mRS 2점 이하와 통계적으로 유의한 관련이 있는 바이오마커를 가려냈다. 이후 net reclassification index를 이용하여 나이와 NIHSS에 추가적으로 더하였을 때, 예후를 예측하는 데 얼마나 도움이 되는지 분석하였다. 여러 바이오마커 중, interleukin-6와 NT pro-BNP만이 연구자들이 미리 정해 놓은 기준을 만족하였다. 이후 나이와 NIHSS 으로 구성된 예후 예측 모델에 추가적으로 적용했을 때, 통계적으로 혹은 임상적으로 유의하게 환자의 분류를 바꾸어 놓을 수 있는 바이오마커는 발견되지 않았다. 본 연구는 바이오마커를 이용한 예후 예측 연구들의 한계를 잘 보여주고 있다. 뇌졸중 이후 예후와 통계적으로는 유의한 연관성이 있다 하더라도, 임상적으로 큰 도움이 되지 않는 경우가 많다. 다른 질환에 비해 뇌졸중은 나이와 입원 당시 뇌졸중의 중증도가 환자의 예후에 결정적으로 영향을 미치는 경우가 많기 때문에, 추가적으로 예후를 예측하는데 도움이 되는 바이오마커를 찾는 것이 쉽지 않을 것으로 추정된다.

Whiteley W, Wardlaw J, Dennis M, Lowe G, Rumley A, Sattar N, Welsh P, Green A, Andrews M, Sandercock P. Stroke. 2012 Jan;43(1):86-91.

출처 : 뇌졸중임상연구센터

[뇌졸중 뉴스] 급성 뇌경색에서 경동맥 스텐트 시술

2012-01-26T10:46:20+09:00

NINDS trial에서 rt-PA를 이용한 혈전 용해술이 급성 뇌경색의 치료에 효과가 있다는 것이 입증되어 있으나, 실제 정맥혈전용해술을 받은 환자에서 동맥의 재관류는 기대 이하이다. 중대뇌동맥 폐색의 경우에는 30% 정도의 환자에서 막힌 동맥의 재개통이 가능하나, 경동맥의 폐색에서는 4% 정도에서는 재개통이 되는 것으로 알려져 있다. 경동맥 폐색의 경우 아주 심한 뇌경색을 유발하기 때문에 혈전용해술이 이외 다른 치료 방법에 대한 시도들이 이루어지고 있다. 최근 경동맥의 폐색으로 발생한 급성 뇌경색 환자에서 경동맥 스텐트를 이용한 치료에 대한 보고가 있었다. 증상 발생 이후 6시간 이내 내원한 22명의 급성 경동맥 폐색 환자를 대상으로 스텐트를 시도하였다. 18명의 환자에서 경동맥 외에, 두개강내 경동맥이나 중대뇌 동맥에 추가적인 폐색이 있었고, 이런 경우 Penumbra 시스템 등을 이용하여 혈전을 제거하는 방법으로 추가적인 치료를 하였다. 전체 22명의 환자 중 21명의 환자에서 경동맥 스텐트를 통하여 성공적으로 경동맥의 혈류를 회복하였다. 두개강내 폐색이 동반되어 있던 18명의 환자 중 11명의 환자에서 TIMI grade 2 이상으로 재관류에 성공하였다. 9명 (41%)의 혼자에서 mRS 점수 2점 이하의 좋은 예후를 보였고 90일 째 사망률은 13.6% 였다. 급성 경동맥 폐색에서 스텐트 시술을 결과를 보고했던 이전의 두 연구와 통합해서 보면, 총 62명의 환자 중, 경동맥의 재개통은 91.9%에서 성공적으로 이루어졌고 두개강내 혈관의 재개통은 57.1%의 환자에서 가능하였다. 90일째 mRS 2점 이하는 28명 (45%)이었고 사망률은 11.3% 였다. 관찰 연구를 통해 알려진 급성 경동맥 폐색으로 뇌경색의 예후 (mRS 2점 이하: 17%, 사망률: 55%)와 비교해 볼 때, 스텐트 시술은 상당히 성공적인 것으로 보인다. 그러나, 응급으로 스텐트를 시술할 수 있는 숙련된 인력과 장비가 갖추어져야 하고, 많은 환자가 두개강내 폐색이 동반되어 있음을 감안하면 아직 더 많은 연구가 필요할 것으로 보인다.

Papanagiotou P, Roth C, Walter S, Behnke S, Grunwald IQ, Viera J, Politi M, Körner H, Kostopoulos P, Haass A, Fassbender K, Reith W. J Am Coll Cardiol. 2011 Nov 29;58(23):2363-9.

출처 : 뇌졸중임상연구센터

[뇌졸중 뉴스] 대기 오염과 뇌졸중 – 소규모 지역 기반 생태학적 연구

2012-01-26T09:40:08+09:00

대기 오염이 뇌졸중의 발생과 연관이 있을 가능성을 제시한 몇몇 연구결과들이 있었지만, 대부분의 경우 소규모 연구들로 그 증거가 아직까지는 매우 불충분한 상태이다. 이러한 배경에서 남부 런던 뇌졸중 등록 데이터와 남부 런던 특정 지역의 대기오염 자료를 이용한 생태학적 연구결과가 Stroke 최신호에 게재되었다.

연구자들은 남부 런던 특정 지역의 20m x 20m 면적 당 대기 오염 정도를 이산화질소 농도와, PM10 (직경 10µm 이하 미세먼지 농도)을 이용하여 측정하고, 해당 지역 거주민의 허혈성 뇌졸중 및 출혈성 뇌졸중 발병률을 남부 런던 뇌졸중 등록 데이터를 이용하여 분석했다. 연구결과 1995년에서 2004년 사이에 해당 지역 거주민 267,839명 중 1,832례의 허혈성 뇌졸중과 348례의 출혈성 뇌졸중이 발병했다.

허혈성 뇌졸중의 경우 모든 연령을 대상으로 분석했을 때, PM10이 10µg/m³ 증가할 때마다 뇌졸중 발병 상대위험은 1.22(95% CI, 0.77-1.93)배 증가하는 것으로, 이산화질소 농도가 10µg/m³ 증가할 때마다 뇌졸중 발병 상대위험은 1.11(95% CI, 0.93-1.32)배 증가하는 것으로 분석되었으나, 통계적으로 유의한 연관관계는 없었다. 하지만 허혈성 뇌졸중의 경우 65세에서 79세를 대상으로 분석했을 때는, PM10이 10µg/m³ 증가할 때마다 뇌졸중 발병 상대위험은 1.86(95% CI, 1.10-3.13)배 증가하는 것으로, 이산화질소 농도가 10µg/m³ 증가할 때마다 뇌졸중 발병 상대위험은 1.23(95% CI, 0.99-1.53)배 증가하는 것으로 분석되어 PM10 농도와 허혈성 뇌졸중 발병율 사이에는 유의한 관계가 있는 것으로 나타났다.

출혈성 뇌졸중의 경우에는 모든 연령을 대상으로 한 분석 및 노령을 대상으로 한 분석 모두에서 대기오염 정도와 뇌졸중 발병율 사이에 유의한 관계는 관찰되지 않았다.

생태학적 연구가 갖는 한계점과 하루 중 일부 시간만을 보내는 거주 지역의 대기 오염 정도가 과연 대상자들이 접하는 대기 오염 정도를 대표할 수 있는가 등의 한계점을 지니지만, 노령 환자에서 대기오염 정도와 허혈성 뇌졸중 간의 유의한 상관관계를 보여줌으로써 이후 추가 연구에서 대상 연령대를 좁힐 수 있는 근거를 제시했다고 연구자들은 평가했다.

[뇌졸중 뉴스] 우울증과 뇌졸중 – 전향적 연구들에 대한 메타분석

2012-01-26T09:39:01+09:00

뇌졸중과 우울증과의 연관관계에 대한 여러 증거들이 제시되고 있는 가운데, 대규모 전향적 연구들을 메타 분석한 논문이 Stroke 최신호에 게재되었다.

연구자들은 총 17개의 지역사회기반 혹은 인구기반 전향적 연구들은 메타 분석했다. 분석 대상은 총 206,641명이었으며 뇌졸중 발생 건수는 총 6,086 이었다. 연구결과 당뇨와 고혈압 등 가능한 혼란변수들을 보정한 후에도 우울증과 뇌졸중은 양의 상관 관계를 보였다. (Pooled relative risk, 1.34; 95% CI, 1.74-1.54)

최근의 여러 연구 결과들을 종합해 볼 때 우울증은 뇌졸중에 대한 독립적인 위험인자로 생각된다. 일반적인 뇌혈관질환의 위험인자들과 독립적으로 우울증이 뇌졸중과 상관관계를 보인다는 점을 감안한다면, 젊은 연령의 원인 미상의 뇌졸중과 우울증과의 관계 등에 대해서도 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각된다고 연구자들은 주장했다.

[뇌졸중 뉴스] 뇌졸중으로 인한 입원 중 스타틴 투여와 뇌졸중 후 ...

2012-01-26T09:34:06+09:00

뇌졸중 동물 모델을 통한 실험에서 스타틴의 투여가 뇌경색의 크기를 감소시키는 것으로 나타난 후, 실제 임상에서도 스타틴의 투여가 허혈성 뇌졸중의 예후를 개선시킬 것이라는 가설이 제기되어 왔다. 이러한 배경에서 뇌경색 발병 전과 발병 후 입원기간 동안 스타틴 투여가 뇌졸중 후 생존율에 어떤 영향을 미치는지 분석한 논문이 Stroke 최신호에 게재되었다.

연구자들은 2000년 1월부터 2007년 12월까지 하나의 Health care delivery system에 등록되어 있는 17개 병원에 허혈성 뇌졸중으로 입원한 12,689명의 환자 데이터를 분석했다. 연구결과 입원 전에 스타틴을 복용한 경우 생존율을 높아는 것(HR, 0.85; 95% CI, 0.79-0.93; P<0.001)으로 분석되었고, 입원 전과 입원 후 모두 스타틴을 복용한 경우에는 보다 더 생존율을 높이는 것(HR, 0.59; 95% CI, 0.53-0.65; P<0.001)으로 분석되었다. 뇌졸중 발생 전 스타틴을 복용하다가 뇌졸중 발생 후 스타틴을 중단한 경우에는 사망률이 올라가는 것(HR, 2.5; 95% CI, 2.1-2.9; P<0.001)으로 분석되었다. 이러한 효과는 고용량 스타틴을 복용할 때, 그리고 입원 후 스타틴 투여가 빠를수록 더 큰 것으로 나타났다.

뇌졸중 후 스타틴 투여가 뇌출혈을 증가시킬 수 있다는 분석결과가 나온 이후 스타틴 투여의 득실에 대한 논문이 많이 나오는 가운데, 스타틴 투여를 지지할 수 있는 하나의 결과로 주목할 만한 연구결과로 생각된다.

[뇌졸중 뉴스] 무증상성 심방세동과 뇌졸중의 위험

2012-01-26T09:33:10+09:00

기존의 연구 결과들에 따르면 허혈성 뇌졸중의 약 15% 정도는 심방세동에 따른 색전증에 의해, 그리고 약 50-60% 정도는 뇌혈관 질환에 의해 발생하는 것으로 알려져 있다. 하지만 나마지 약 25% 정도의 허혈성 뇌졸중은 명확한 기저 병인이 밝혀지지 않은 체 Cryptogenic stroke으로 분류된다. 이러한 기저 병인이 밝혀지지 않은 Cryptogenic stroke의 상당 수는 무증상성 심방세동이 그 원인일 것이라는 가설이 제기되어 왔었는데, 최근 이 가설을 뒷받침 할 수 있는 연구결과가 New England Journal of Medicine에 게재되었다.

연구자들은 지속적으로 심장의 리듬을 모니터링 할 수 있으며, 뇌졸중의 발병률이 높은 pacemaker 혹은 defibrillator를 삽입 받은 2,580명의 환자들을 대상으로 연구를 진행했다. 환자들은 모두 연구참여 당시 65세 이상이고, 고혈압이 있었으며, 심방세동을 진단받은 적은 없었다. 연구자들은 먼저 3개월간 ‘무증상성 심방기원 빈부정맥(Subclinical atrial tachyarrhythmias, 분당 190회 이상의 atrial rate가 6분 이상 지속)’의 발생 여부를 관찰하고, 이후 평균 2.5년의 추적 관찰기간 동안 연구의 일차 결과변수인 ‘허혈성 뇌졸중 혹인 전신성 색전증’의 발병 여부를 분석했다.

연구결과 3개월 동안 ‘무증상성 심방기원 빈부정맥’은 261명(10.1%)의 환자에게서 관찰되었다. 그리고 ‘무증상성 심방기원 빈부정맥’은 ‘증상성 심방세동’의 발생(HR, 5.56; 95% CI, 3.78-8.17; P<0.001) 및 ‘허혈성 뇌졸중 혹은 전신성 색전증’의 발생(HR, 2.46; 95% CI, 1.28-4.85; P=0.007) 위험 증가와 유의하게 연관 있는 것으로 나타났다. ‘무증상성 심방기원 빈부정맥’에 의한 ‘허혈성 뇌졸중 혹은 전신성 색전증’에 대한 population attributable risk는 13%으로 이전의 Framingham 연구에서 심방세동에 의한 허혈성 뇌졸중에 대한 population attributable risk와 유사하게 분석되었다.

이러한 연구결과는 무증상성 심방세동이 Cryptogenic stroke의 주요 기저 병인임을 시사하는 것으로 판단된다. 그리고 ‘무증상성 심방기원 빈부정맥’이 있는 환자에게서 허혈성 뇌졸중의 발병 위험을 줄이기 위한 항응고요법 등의 치료 효과에 대해서는 추가 연구가 필요할 것으로 생각된다.

[뇌졸중 뉴스] 뇌출혈 동물 모델에서 Toll-like receptor 4의 역할

2011-12-28T12:51:54+09:00

뇌출혈에서 출혈 주위로 발생하는 염증반응이 출혈 주변 부종의 크기나 예후와 밀접한 관련이 있음은 잘 알려져 있다. 특히, 면역 반응이 일어나는데 시간이 걸리는 후천성 면역 (adaptive immunity)에 비해 선천성 면역 (innate immunity) 반응이 더 중요한 것으로 알려져 있다. Toll-like receptor (TLR)는 병원체나 손상과 관련된 분자 구조를 인식하여 선천성 면역을 반응을 시작하게 만드는 역할을 수행한다. 주로 TLR는 외부 병원체에 대한 면역반응에서 중요한 역학을 하지만, 그 외에도 자가 면역 반응에도 관여한다. 특히 Toll-like receptor 4 (TLR4)는 내인성 리간드에 반응하여 뇌출혈 이후 염증반응에 관여하는 것으로 알려져 있다. 최근 뇌경색 동물 모델에서 TLR4 knock-out된 마우스가 wild-type 마우스에 비해 뇌경색의 부피가 작게 생기는 것이 관찰되었다. 뇌경색보다 염증 반응이 더 중요할 것으로 추정되는 뇌출혈 모델에서도 TLR4 의 중요성을 보여주는 연구가 최근 발표되었다. TLR4 knock-out 마우스를 이용하여, 혈액-주입 뇌출혈 모델을 만들어서 실험을 진행하였다. 뇌출혈 이후 TLR4 knock-out 마우스에서는 wild-type에 비해 출혈 주변의 염증반응이 현저하게 감소되었고, 중성구나 아교세포의 침윤 또한 감소되었다. 뇌출혈 이후 기능적으로도 더 개선되는 소견을 보였다. 추가적으로 Knock-out 마우스에 wild-type 마우스의 혈액을 수혈한 모델에서 백혈구와 혈소판 세포 표면에 발현하는 TLR4가 뇌출혈 주변의 백혈구 침윤과 기능적 예후에 중요한 역할을 하는 것을 증명하였다. 아직까지 뇌출혈에 효과적인 치료 방법은 없는 상황에서, 뇌출혈 이후 예후에 중요한 영향을 미치는 염증반응에 대한 중요한 단초를 제공해주는 실험으로 보이며, 앞으로 뇌출혈 치료 약물 개발에 도움이 될 것으로 보인다.

Sansing LH, Harris TH, Welsh FA, Kasner SE, Hunter CA, Kariko K. Toll-like receptor 4 contributes to poor outcome after intracerebral hemorrhage. Ann Neurol. 2011;70(4):646-656.

출처 : 뇌졸중임상연구센터

[뇌졸중 뉴스] 동맥 폐색이 있는 경우 혈전용해술의 더 큰 효과

2011-12-28T12:50:49+09:00

동맥의 폐색으로 인해 뇌경색이 발생한 환자에서 동맥의 재관류가 생기는 경우 예후가 더 좋다는 것은 잘 알려져 있다. 동맥 폐색이 있는 경우, 동맥폐색이 없는 환자에 비해, 혈전용해술의 효과가 더 좋을 것이라는 것은 쉽게 짐작할 수 있다. 그러나, 아직까지 이를 뒷받침할만한 과학적인 근거는 없었다. 최근 EPITHET, DEFUSE 연구에 참여한 환자들을 대상으로 하여 동맥 폐색이 있는지 없는지에 따라 혈전용해술의 차이가 있는지를 보는 연구가 나왔다. EPITHET과 DEFUSE 연구에 참여한 증상 발생 3-6시간 사이에 병원을 방문한 뇌졸중환자를 대상으로 하였다. 총 175명의 뇌졸중 환자가 포함되었고 동맥 폐색의 여부는 MRA로 확인하였고, 결과는 확산강조영상에서 보이는 뇌경색 크기와 추후 T2 영상에서 보이는 뇌경색 크기와의 차이로 하였다. 증상 발생 초기에 MRA가 있는 환자와 최종적으로 뇌경색 부피를 확인할 수 있었던 116명의 환자 중, 72명은 혈관 폐색이 있었고 (48명은 혈전용해술, 24명은 대조군), 44명은 혈관 폐색이 없었다 (33명은 혈전용해술, 11명은 대조군). 혈관폐색이 있는 환자에서, 혈전용해술을 받은 경우 대조군에 비해 뇌경색 부피의 변화가 적었다 (중간값 차이 26ml, 95% 신뢰구간, 1-50). 그러나, 혈관 폐색이 없는 경우에는 혈전용해술을 받은 군과 대조군 사이에 뇌경색 부피 변화의 유의한 차이가 없었다. 또한, 혈전용해술을 받은 환자에서 동맥폐색이 있는 경우, 없는 경우에 비해 뇌경색 크기의 변화가 32ml 감소하는 효과를 보였다. 본 연구는 동맥 폐색의 여부가 혈전용해술의 효과에 중요한 영향을 미치는 것을 보여주고 있다. 향후 연구에서 동맥 폐색 여부를 혈전용해술의 환자의 선택기준에 포함시켜야 함을 뒷받침해주고 있다.

De Silva DA, Churilov L, Olivot JM, Christensen S, Lansberg MG, Mlynash M, Campbell BC, Desmond P, Straka M, Bammer R, Albers GW, Davis SM, Donnan GA. Greater effect of stroke thrombolysis in the presence of arterial obstruction. Ann Neurol. 2011;70(4):601-605.

출처 : 뇌졸중임상연구센터

[뇌졸중 뉴스] 심폐운동 및 저항 운동이 뇌졸중 후 환자에 미치는 효과

2011-12-23T11:29:09+09:00

심폐운동이나 저항운동 같은 신체 활동 (physical fitness)는 정상 남녀, 나이 구분 없이 모든 이들에게 권장되는 운동이다. 신체 활동의 정의는 피로 없이 근육의 운동을 통해서 개인의 생리학적 목표를 달성하는 것으로 크게 세가지 종류가 있다. 첫 번째는 유산소 운동인 심폐 운동, 두 번째는 밀기나 들어올리기와 같은 저항 운동, 마지막으로 단시간 폭발적인 수축 운동을 통한 근력 증진 운동이다.

뇌졸중 후 대부분의 환자들에서 신체 활동량이 감소하게 되는데, 이번에 2011 Cochrane review에서 이러한 신체 운동이 뇌졸중 환자에게 미치는 영향에 대해 검토한 논문이 있어서 소개한다.
32개의 무작위 대조군 연구에서 1,414 명의 환자를 대상으로 했던 연구를 정리 분석 하였다. 이중 14개는 심폐 저항운동, 7개는 저항 운동, 11개는 두 가지 복합운동을 했던 연구들이었다. 분석결과 심폐운동은 보행속도(walking speed)의 증가와 보행 능력(walking capacity)의 향상을 보였지만, 저항 운동은 아직 보행에 대한 효과가 불충분하였다. 또한 이런 신체적 운동이 뇌졸중 환자에서 사망, 장해 정도에 주는 효과도 불충분하였다.

결론적으로 유산소 운동을 포함하는 심폐 운동이 뇌졸중 환자의 보행 속도 및 보행 능력 향상 증진에 영향을 미친다고 정리하였다. 그렇지만 여기에서 심폐 운동의 구체적인 방법이나 프로토콜은 정확히 제시하지 않았는데, 향후 뇌졸중 환자 개인에 따라 심폐 운동의 적절한 프로토콜 등을 개발하는 좀더 구체적인 디자인의 연구가 시행되어 지기를 기대한다.

[뇌졸중 뉴스] 사회적 관계의 뇌경색 후 신경보호작용 - 옥시토신과의 ...

2011-12-23T11:24:20+09:00

강한 사회적 지지 관계를 가지고 있는 사람들이 그렇지 않은 사람들에 비해 뇌졸중의 발병률이나 사망률이 낮다는 것은 이미 잘 알려진 사실이다. 하지만 그 기전에 대해서는 아직 알려진 바가 없는데, Stroke 최신호에 이 기전에 옥시토신이 관여한다는 증거를 제시한 연구결과가 게재되었다.

연구자들은 사회적으로 격리된 수컷 쥐(독방에 가둠)와 사회적 지지관계 속의 수컷 쥐(난소를 제거한 암컷 쥐와 함께 가둠)를 실험에 사용했다. 그리고 이 쥐들의 중대뇌동맥을 폐색시켜 인공적으로 뇌경색을 유발시켰다. 그 결과 사회적 지지관계 속의 수컷 쥐의 뇌경색 크기, 신경염증 정도, 산화 스트레스가 사회적으로 격리된 수컷 쥐에 비해 적은 것을 확인할 수 있었다.

또한 연구자들은 사회적 지지관계 속의 수컷 쥐에서 시상하부 옥시토신 유전자 발현이 증가하는 것을 확인했는데, 이 사실과 앞서 언급한 뇌경색 크기 감소효과의 연관관계를 파악하기 위해 이 쥐들에게 옥시토신 길항제를 투여한 후 중대뇌동맥을 폐색시켜 보았다. 그 결과 옥시토신 길항제를 투여한 쥐에게서는 뇌경색 크기 감소효과가 사라졌다. 반대로 사회적으로 격리된 수컷 쥐에게 옥시토신을 투여했을 때는 뇌경색 크기 감소 효과가 나타났다. 이러한 연구결과를 바탕으로 연구자들은 사회적 관계에 의한 신경보호작용에 옥시토신이 관여한다고 주장했다.

비록 동물실험의 결과이며, 수컷 쥐만을 대상으로 했다는 점, 기능적 회복여부를 측정하지 않은 점 등의 한계가 있지만, 사회적 관계에 의한 신경보호작용의 기전을 밝히는 데 한 걸음 더 나아가고, 새로운 치료전략의 가능성을 제시했다는 점에서 의미 있는 연구로 생각된다.

[뇌졸중 뉴스] CT를 통한 두개강내 부피 분석으로 악성 ...

2011-12-23T11:22:32+09:00

악성 중대뇌동맥경색 환자의 치료에서 시기 적절한 수술은 환자의 예후에 중대한 영향을 미친다. 따라서 뇌경색 발병 초기부터 악성 중대뇌동맥경색으로 진행 가능성을 예측하여 필요한 경우 환자를 보다 밀접하게 관찰하고 수술을 준비하는 것은 임상적으로 매우 중요하다. 이러한 배경에서 CT를 통한 두개강내 부피 분석으로 발병 초기에 악성 중대뇌동맥경색으로의 진행 가능성을 예측할 수 있다는 연구결과가 Stroke 최신호에 게재되었다.

연구자들은 경동맥 T 분지 혹은 중대뇌동맥 주 줄기의 폐색이 CT상 확인된 환자 52명을 대상으로 분석하였다. 이들 중 절반인 26명이 악성 중대뇌동맥경색으로 진행했는데, 나이 및 내원 당시 의식수준의 저하 여부, CBV가 감소한 병변의 부피, CSF의 부피, CBV가 감소한 병변의 부피/CSF의 부피 등이 악성 중대뇌동맥경색으로 진행한 군과 그렇지 않은 군간에 유의한 차이를 보였다. 이중 악성으로의 진행을 가장 잘 시사하는 인자는 ‘0.92 이상의 CBV가 감소한 병변의 부피/CSF의 부피'로 96.2%의 민감도와 96.2%의 특이도, 96.2%의 양성예측도와 96.2%의 음성 예측도를 보였다.

이 연구가 기존의 다른 연구들과 보인 차이점은 CSF가 있는 공간이 뇌경색 후 부종으로 부풀어 오른 조직이 확장될 수 있는 공간 역할을 한다는 점에 착안해 CBV가 감소한 병변 부피뿐만 아니나 CSF 부피를 분석에 이용한 점이다. 비록 작은 크기의 표본을 대상으로 한 연구라는 한계점을 가지고 있지만, 논리적 추론을 통해 임상적으로 활용이 가능한 지표를 제시했다는 점에서 의미가 있는 연구 결과로 생각된다.

[뇌졸중 뉴스] 측두골 경상돌기의 길이와 경동맥 박리

2011-12-23T11:21:47+09:00

경동맥 박리의 병인과 관련된 흥미로운 연구결과가 Neurology 최신호에 게재되었다.

연구자들은 경동맥 박리환자 38명과 나이와 성별을 맞춘 대조군 38명의 CT angiogram을 촬영한 후 양 군의 측두골 경상돌기 길이, 각도와 경동맥과의 거리를 비교했다. 연구결과 환자군의 박리가 일어난 쪽의 경상돌기 길이는 대조군의 경상돌기 길이에 비해 유의하게 더 긴 것으로 분석되었다. (30.9 vs 26.6mm, p=0.03) 또한 경상돌기 길이가 가장 긴 쪽의 사분위 그룹을 그 외 그룹과 비교해 봤을 때 경동맥 박리의 Odd ratio는 4.0으로 측정되었다.

비록 보다 더 많은 환자를 대상으로 재확인이 필요하겠지만, 이 연구 결과는 경동맥 박리의 병태생리에 해부학적 원인에 의한 기계적 손상이 중요한 역할을 담당한다는 것을 시사한다.

[뇌졸중 뉴스] 경계성혈압을 가진 코호트에 대한 혈압약의 뇌졸중 예방 ...

2011-12-14T10:22:02+09:00

고혈압전단계인 경계성혈압 (prehypertension, 120-139/80-89 mmHg)을 가진 사람들은 정상혈압을 가진 사람들과 비교할 때 뇌졸중의 발생률이 더 높다. 하지만, 경계성혈압을 가진 환자들의 혈압을 치료하는것이 심뇌혈관계 질환 발생을 감소시킬 수 있는지는 아직까지 알려지지 않았다. 연구자들은 meta-analysis를 시행함으로써 경계성혈압을 가진 환자들에게 혈압치료를 시행하면 뇌졸중 발생위험이 22% 감소된다는 것을 보여주었다. 70,664명의 환자를 대상으로 시행된 16개의 무작위대조군 연구들이 meta-analysis에 포함되었다. 수축기혈압 평균은 120-140mmHg이며 이완기 혈압의 평균은 90mmHg미만인 환자들이 대상이 되었으며, 포함된 연구들은 위약군으로 치료한 1개 이상의 대조군을 가졌고, 뇌졸중 발생률과 사용된 혈압약에 대한 정보가 알려진 연구들이다. 위약을 투약받은 환자들과 비교할 때 고혈압 약제를 처방 받은 환자들은 뇌졸중 발생이 22% 감소되었다 (relative risk, 0.78; 95% CI, 0.71-0.86; p<0.000001). 또한 더 낮은 기본혈압 (<130/85 mmHg)을 가진 환자군에서도 고혈압치료가 뇌졸중 발생을 통계적으로 유의하게 감소시켰다. 뇌졸중 발생의 감소는ACE-inhibitor와 Calcium channel blocker에서는 25%의 감소를 보였으며, ARB약제에서는 15%의 감소를 보였다. 하지만, 이뇨제, beta-blocker, alpha-blocker에서는 효과가 확인되지 않았다. 이 연구의 결과를 인용하면, 한번의 뇌졸중을 예방하기 위해서 169명의 환자가 평균 4.3년간 혈압약을 복용해야 하며, 이 숫자는 statin 의 뇌졸중 예방효과보다는 낮은 수치에 해당된다 (한번의 뇌졸중을 예방하기 위해서 statin 치료는 ㄱ년동안 642명의 환자가 필요하다). 하지만, 이 연구에서 심근경색의 감소효과는 관찰되지 않았다.

Effect of Antihypertensive Therapy on Incident Stroke in Cohorts With Prehypertensive Blood Pressure Levels: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Sipahi I, Swaminathan A, Natesan V, Debanne SM, Simon DI, Fang JC. Stroke December 8, 2011, doi: 10.1161/STROKEAHA.111.636829

출처 : 뇌졸중임상연구센터

[뇌졸중 뉴스] 뇌졸중 이후 면역억제

2011-12-13T13:54:05+09:00

폐렴은 뇌졸중이 발생한 환자의 가장 중요한 사망원인 중 하나이다. 중추신경계에 뇌졸중 등으로 인해 손상이 발생하며, 면역체계의 억제가 발생하는 것은 잘 알려져 있다. 특히, 뇌손상은 림프구의 세포사를 유도하고, 사이토카인의 분비를 억제하여 면역기능을 저하 시키는 것으로 알려져 있다. 최근 Science 에 뇌졸중 이후 면역억제의 기전을 설명하는 연구가 보고되었다. Wong 등은 CD1d의 제거를 통해 불변성 자연살해 T 세포 (invariant natural killer T cells: iNKT cells)가 없는 마우스에 중대뇌동맥 폐색을 통한 뇌경색을 만들었을 때, 정상군(wild-type: WT)에 비해 뇌경색의 크기는 거의 변화가 없으나, 폐 속의 세균량이 WT에 비해 증가하고 폐 염증의 강도 또한 증가하며, 생존률이 감소하는 것을 확인하였다. 예방적으로 항생제를 사용하면, Cd1d−/− 마우스에서 뇌졸중 관련된 사망이 예방되는 것도 실험을 통해 증명하여, iNKT cell의 결핍이 마우스를 뇌졸중 이후 염증에 더 취약하게 만든다는 것을 뒷받침하였다. iNKT cell은 여러 사이토카인과 케모카인을 분비하여 박테리아 감염의 방어 초기에 중추적인 역할을 하는 것으로 알려져 있다. Wong 은 추가 실험을 통해 뇌졸중은 iNKT cell 자체에 영향을 주는 것은 아니며, 세포의 환경을 변화 – Th 1 세포의 사이토카인보다는 면역억제 방향을 작용하는 Th2 세포의 사이토카인의 분비를 증가- 시키는 방법을 통해서 면억억제 효과를 나타냈다. 또한, 추가적으로 노르아드레날린이 매개된 iNKT cell 이 뇌졸중 이후 면역억제에 중요한 역하을 하는 것으로 밝혀냈다. 뇌졸중 이후 면역억제는 뇌졸중으로 인해 발생하는 부정적인 면역 반응을 억제하여 중추신경계를 보호하고자 하는 목적으로 발생하는 것으로 알려져 있다. 그러므로, 본 연구결과를 임상적으로 적용하는 데는 아직 더 자세한 기전에 대한 연구가 필요할 것이다

Wong CH, Jenne CN, Lee WY, Léger C, Kubes P. Functional innervation of hepatic iNKT cells is immunosuppressive following stroke. Science 2011;334:101-5.

출처 : 뇌졸중임상연구센터

[뇌졸중 뉴스] 두개 내 동맥의 석회화와 뇌졸중 이후 예후와의 상관관계

2011-12-13T13:53:20+09:00

동맥의 석화화는 동맥경화가 있는 혈관의 90% 이상에서 발견되는 흔한 병리적 소견이다. 최근 다검출기 (multidetector) CT 등의 보급으로 인해 혈관의 석회화에 대한 연구에 많은 진척이 있다. 두개 내의 석회화도 드물지 않게 두개강 내의 CT 에서 발견되며 허혈성 뇌졸중의 발생과 관련이 있는 것으로 알려져 있다. 최는 두개강 내 석회화와 뇌졸중 이후 예후에 관한 연구가 Stroke 에 실렸다. 1년간 허혈성 뇌졸중으로 병원에 입원한 환자 302명으로 대상으로 연구를 진행하였다. CT에서 보이는 석회화의 정도를 혈관별로 측정을 하여 양쪽 내경동맥, 양쪽 중대뇌동맥, 양쪽 척추동맥, 기저 동맥, 총 7군데로 점수를 매겨 0-7점으로 분류하였다. 종속변수로 주요 임상적 사건 (major clinical event)과 사망으로 잡고 통계적 분석을 하였다. 두개강내 석회화는 260명의 환자 (83%)에서 발견되었다. 가장 높은 석회화 점수를 가지고 있는 사람은 가장 낮은 석회화 점수를 가지고 있는 사람에 비해 혈관 질환의 발생이나 사망 확률이 유의하게 더 높은 것으로 나왔다. 또한, 다변량 분석에서 석회화 점수가 1점 증가할 때마다 주요 혈관 질환의 발생 위험은 1.3배 증가하였다.

Jean-Marc Bugnicourt, et al. Stroke. 2011;42:3447-3453.

출처 : 뇌졸중임상연구센터

[뇌졸중 뉴스] MRA TOF상 Plaque내 고신호강도 영역의 존재와 시술 후 대뇌 ...

2011-11-29T10:05:54+09:00

경동맥 절제술에 비해 경동맥 스텐트 삽입술이 갖는 최대 단점은 시술 후 불안정한 Plaque에서 발생할 수 있는 혈전 및 이로 인한 대뇌 색전증이다. 따라서 만약 검사를 통해 시술 전에 혈전이 발생하기 쉬운 불안정한 Plaque을 미리 감별 할 수 있다면 실제 임상에서 경동맥 스텐트 삽입술의 적응증을 좁히는데 상당한 도움이 될 것이다. 최근 Stroke지에 MRI TOF 이미지 상에서 Plaque내에 고신호강도(High Signal Intensity: HIS) 부위가 관찰되면 이는 불안정한 Plaque일 가능성이 높으며 따라서 시술 후 대뇌 색전증을 일으킬 가능성 역시 높다고 주장하는 논문이 게재되었다.

연구자들은 우선 30명의 경동맥 절제술 환자의 조직을 통해 MRI TOF 이미지 상 HIS를 보이는 Plaque의 실제 병리 소견을 분석했다. 그 결과 HIS가 관찰되는 Plaque(51.8%±9.8%)에서 그렇지 않은 Plaque(8.6%±9.4%; P<0.001)에 비해 병리 소견상 출혈이 관찰되는 부위가 더 넓은 것으로 나타났다.

112명의 경동맥 스텐트 삽입술 환자들을 대상으로 한 분석에서는 MRI TOF 이미지 상 HIS가 관찰되는 Plaque이 있는 환자들(25/38; 65.8%)에서 그렇지 않은 환자(26/74; 35.1%; P=0.002)들에 비해 시술 후 DWI상 허혈성 변화를 보이는 부분이 관찰되는 경우가 많았다. 허혈성 증상을 보이는 경우 역시 HIS가 관찰되는 Plaque이 있는 환자들(7/38; 18.4%)에서 그렇지 않은 환자(1/74; 1.4%; P=0.003)들에 비해 많았다.

이러한 연구결과를 토대로 연구자들은 TOF 이미지상 Plaque내 HIS가 관찰되면 경동맥 스텐트 삽입술 후 대뇌혈전증이 발생할 가능성이 높다고 주장했다.

[뇌졸중 뉴스] 사과와 배의 섭취 - 뇌졸중의 발병률을 낮춘다.

2011-11-29T10:04:27+09:00

최근 우리나라에서도 고기의 섭취를 줄이고 과일과 채소의 섭취를 늘리는 건강한 식습관에 대한 관심이 높아지고 있다. 과일과 채소의 섭취는 뇌졸중을 비롯한 심혈관질환의 발병률을 낮추는 것으로 알려져 있는데, 하지만 과연 어떤 종류의 과일과 채소가 뇌졸중의 발병률을 가장 많이 낮추는지에 관해서는 아직까지 연구된 바가 없다. 이러한 배경에서 과일 및 채소를 섭취 가능한 부분의 색깔에 따라 4 종류(녹색/황색/적색/백색)으로 나누어 과연 이들 중 어떤 종류의 과일 및 채소가 뇌졸중의 발병률을 가장 많이 낮추는지에 대해 연구한 논문이 Stroke 최신호에 게재되었다.

연구자들은 연구모집당시 심혈관질환이 없었던 20,069명의 20-65세의 성인을 대상으로 전향적 코호트 연구를 진행했다. 연구자들은 178개의 음식에 관한 질문이 들어간 상세한 설문지를 통해 연구대상자들의 식습관을 분석하면서 10년 동안 추적 관찰했다. 분석결과 10년간 총 233건의 뇌졸중이 발생했으며, 녹색, 황색, 적색의 과일 및 채소의 섭취는 뇌졸중의 발병과 관련이 없는 것으로 분석되었고, 오직 백색의 과일 및 채소의 섭취만이 뇌졸중의 발병을 줄이는 것으로 나타났다. 25g/day의 백색 과일 및 채소 섭취 증가가 9% 정도의 뇌졸중 발병 위험을 낮췄다. (HR, 0.91; 95% CI, 0.85–0.97) 백색 과일 중 대표적인 것은 사과와 배이며, 이렇게 섭취 가능한 부분의 색깔에 따라 과일 및 채소를 분류한 것은 이러한 색깔이 carotenoids, anthocyanidins와 flavonoids같은 Pigmented bioactive compound을 반영하기 때문이라고 연구자들은 설명했다.

비록 상세한 설문지를 통해 조사를 했지만, 설문지 조사를 통한 식습관의 분석이 갖는 한계점과 건강한 식습관을 가진 사람들의 다른 긍정적인 습관들, 즉 측정이 불가능한 혼동변수의 존재 가능성 등의 한계가 있겠지만, 많은 수의 코호트를 대상으로 한 전향적 연구를 통해 유의한 결과를 도출했다는 점에서 주목할 만한 연구결과라고 생각된다.

[뇌졸중 뉴스] 스타틴 투여를 통해 LDL 콜레스테롤을 낮춘 환자에게 ...

2011-11-29T10:03:38+09:00

심혈관질환의 위험인자를 가지고 있는 환자의 혈중 지질 농도 조절의 중요성이 강조되면서 고용량의 항지질약물 복용 혹은 서로 다른 작용기전을 가지는 항지질약물들의 병용에 대한 효과를 분석한 논문들이 최근 많이 발표되고 있다. NEJM 온라인 최신판에는 스타틴 계열 약물을 통해 LDL 콜레스테롤 농도를 치료 범위 내로 낮춘 환자들에게 추가로 Niacin을 투여하는 것이 과연 임상적으로 효과가 있는지에 대해 연구한 결과가 게재되었다.

연구자들은 Simvastatin 40-80mg/day와 함께, 필요 시 ezetimibe 10mg/day를 복용하고 있는 3414명의 환자들을 대상으로, 한 군에는 Niacin 1500-2000mg/day를 다른 군에는 위약을 투여했다. 연구의 일차종점은 관상동맥질환으로 인한 사망, 비치명적 심근경색, 허혈성 뇌졸중, 급성관상동맥증후군에 의한 입원, 그리고 증상성 관상동맥 혹은 뇌동맥 재관류술 시행이었다.

Niacin군 1718명과 위약군 1696명을 대상으로 진행되던 이 연구는 평균 추적관찰기간 약 3년 만에 임상적 유용성이 없는 것으로 분석되면서 조기 종료되었다. 약물 복용 2년 후 Niacin 추가 복용은 HDL 콜레스테롤 농도는 증가시키고, 중성지방농도 및 LDL 콜레스테롤 농도는 감소 시키는 것으로 분석되었지만, 그럼에도 불구하고 일차종점의 발생률은 Niacin군에서 16.4%, 위약군에서 16.2%으로 양군간에 차이가 없었다. (hazard ratio, 1.02; 95% confidence interval, 0.87 to 1.21; P=0.79 by the log-rank test).

이 논문의 결과와 함께 얼굴의 화끈거림과 같은 Niacin의 부작용과 추가약물로 인한 경제적 부담까지 고려한다면 스타틴 계열의 약물로 LDL을 낮춘 환자들에게 Niacin을 추가 투여하는 것은 바람직하지 못한 일로 생각된다.

[뇌졸중 뉴스] 스타틴 사용과 뇌출혈과의 관계: 메타분석

2011-11-23T08:32:41+09:00

스타틴은 여러 대규모 임상연구를 통해 주요 혈관질환을 예방하는데 있어, 그 효과를 입증해왔다. 최근 대규모 연구들을 바탕으로 한 메타분석은 스타틴의 사용이 주요 혈관 질환의 발생을 22% 줄여준다고 보고하였다. 그러나 뇌혈관질환을 가지고 있는 환자들을 대상으로 했던 SPARCL 연구에서 스타틴을 사용한 그룹이 대조군에 비해 뇌출혈의 발생이 1.7배 가량 유의하게 증가한다는 보고가 나오면서 안전성- 특히 뇌혈관 질환을 가지고 있는 환자에서-에 문제가 제기 되었다. 최근, 스타틴을 사용한 임상연구나 관찰연구들을 통해 스타틴과 뇌출혈과의 관련성을 분석한 메타 분석이 보고되었다. 23개의 무작위 임상연구와 19개의 대규모 관찰연구를 포함하였고, 총 248.391 명의 환자에서 14.784 명의 ICH 환자를 대상으로 분석하였다. 스타틴의 사용은 무작위 연구들 (위험도 1.10, 95% 신뢰구간. 0.86-1.41), 코호트 연구 (위험도 0.94. 0.81-1.10), 그리고 환자-대조군 연구들 (위험도 0.60, 0.41-0.88), 모두에서 뇌출혈의 발생과 상관성을 보이지 않았다. 또한, 뇌혈관질환이 있는 환자들만 대상으로 분석했을 때도 역시 스타틴의 사용이 뇌출혈의 발생과 유의한 상관관계를 보여주지 못하였다. 그러나, 출판 비뚤림, 연구들의 다양성, 인종별 간의 차이 등의 고려되지 않아, 스타틴 사용과 뇌출혈 발생에 대한 우려를 불식시키는 데에는 한계가 있는 것으로 보인다.

Statins and Intracerebral Hemorrhage: Collaborative Systematic Review and Meta-Analysis. Daniel G. Hackam et al. Circulation. 2011;124:2233-2242.

출처 : 뇌졸중임상연구센터

[뇌졸중 뉴스] 뇌경색 이후 수축기 혈압의 범위와 뇌졸중 재발과의 ...

2011-11-23T08:31:57+09:00

최근 당뇨병 환자에서 강력한 혈압조절이 혈관질환의 예방에 어떤 영향을 미치는지 확인한 ACCORD 연구에서 혈압을 더 엄격히 조절한 군에서 혈관질환의 발생이 오히려 더 많았다는 보고가 있었다. 이후 콜레스테롤 수치와 마찬가지로 혈압도 혈관질환의 발생과 J-모양의 상관관계가 있는 것이 아닌지에 대해 관심이 집중되었다. 최근 PRoFESS 연구의 사후분석을 통해 이런 연관성을 보고자 한 연구가 보고되었다. PRoFESS 연구에 포함된 20,330 명의 환자를 대상으로 평균 수축기 혈압에 따라 5군으로 나누었다 (<120mmHg, 120 - <130mmHg, 130 - <140mmHg, 140 - < 150mmHg, >150mmHg). 그 뒤, 뇌졸중의 재발과 혈관질환 혹은 사망률이 어떤 차이를 보이는지 보았다. 재발성 뇌졸중의 발생률은 각각 8.0% (<120mmHg), 7.2%(120 - <130mmHg), 6,8%(130 - <140mmHg), 8.7%(140 - < 150mmHg), 14.1%(>150mmHg)였다. 130 - <140mmHg 그룹에서 비해, 다른 뇌졸중의 위험인자를 보정한 뒤에도, 혈압이 가장 낮았던 군의 위험도는 1.29로 통계적으로 유의하였고, 평균 수축기 혈압이 가장 높았던 군 역시 위험도는 2.08 이었다. 또한, 다른 혈관질환의 발생과 사망률의 차이 역시 비슷한 경향성을 보였다. 지속적으로 혈압이 낮게 유지되는 것은, 엄격한 혈압 조절로 인한 것도 있으나, 환자의 전반적인 건강 상태가 좋지 않음을 의미할 수 도 있다. 이러한 연관은 혈압이 낮게 유지되는 환자에서 사망률이 더 높은 것은 설명할 수도 있다. 그러나, 뇌졸중의 재발이 더 높은 것으로 이러한 연관성으로는 잘 설명되지 않을 것이다. 본 연구는 뇌졸중에서도 혈압과 재발 사이에 J-모양의 상관관계가 있음을 보여주고 있다. 뇌경색이라는 질환이 여러 가지 다양한 기전으로 나뉘어짐을 고려할 때, 향후 열공경색과 대혈관질환, 심장 탓 색전증 등의 다른 기전들 사이에서 어떤 차이가 있는지에 대한 연구가 필요할 것으로 보인다.

Level of Systolic Blood Pressure Within the Normal Range and Risk of Recurrent Stroke. Bruce Ovbiagele, et al. JAMA. 2011;306:2137-2144

출처 : 뇌졸중임상연구센터

[뇌졸중 뉴스] 속효성 nifedipine 노인 고혈압환자에서 뇌졸중 위험 높여

2011-11-21T10:50:15+09:00

지속형과 달리 속효성 nifedipine은 큰 혈압 변동, 뇌경색 및 항혈전효과로 인한 출혈등의 위험성이 제시되어왔다. 이에 국내 보험공단 자료를 이용하여 65세 이상 노인 고혈압환자에서 속효성 nifedipine과 뇌졸중의 위험성에 대한 연구가 Neurology에 게재 되었다.
첫 뇌졸중으로 병원에 내원한 65세 이상 노인 고혈압 환자(ICD-10 진단 분류 I60-64) 16,069명을 대상으로 연구한 결과, 속효성 nifedipine이 뇌경색은 2.56배(95% CI 1.89 –3.47), 뇌출혈은 5.16배(95% CI 2.29 –11.66) 발생위험을 높였으며, 특히 처방 받은 7일이내 뇌졸중 발생률이 4.17배 높은 것으로 나타났다(95% CI 2.93–5.93). 또한, 하위 그룹 분석에서 동반 질환중 심방세동, 심부전, 허혈성 심질환, 고질혈증 및 당뇨가 뇌졸중 발생 위험을 높여, 저자들은 그러한 동반 질환은 가진 고령의 고혈압 환자에서 속효성 nifedipine 사용에 주의하여야 한다고 주장하였다.
그러나, 보험 청구 자료 연구 특성상, 뇌졸중으로 잘못 분류 되었을 가능성, 처방은 받았지만, 복용하지 않았을 가능성, 실제 혈압 조절 정도는 알 수 없었다는 점은 이 연구의 한계로 고려되어야 하겠다.

[뇌졸중 뉴스] 뇌졸중 후 경직에서 보툴리눔 독소 주사, ...

2011-11-21T10:49:10+09:00

경직은 신장반사의 과 흥분성에 기인하는 긴장성 신장반사가 특징인 운동장애의 증상 중 하나로, 뇌졸중 발생1년이 지난 환자들의 50% 이상에서 발생할 수 있다. 이는 자세, 이동, 위생 등 일상생활의 다양한 부분에서 심각한 문제를 일으켜 삶의 질을 급격히 저하시킬 수 있으며, 적절한 치료가 되지 않으면 관절의 운동이 감소되고 구축과 변형이 나타난다. 지금까지 뇌졸중 후 발생하는 경직을 감소시키기 위해서 약물치료, 물리치료, 석고 고정법, 정형 외과적 수술 치료, 보툴리눔 독소 주사, 바클로펜 펌프, 경두개 뇌자기자극치료(rTMS)등 다양한 치료가 시도 되었다.

최근 일본의 한 대학병원에서 보툴리눔 독소 주사, 경두개뇌자기자극치료, 집중적 작업치료를 동시에 시행한 연구가 있어 소개한다. 뇌졸중 후 경직이 동반된 14명의 환자들에게 보툴리눔 독소 주사를 시행한 뒤, 4주 뒤에 저강도 경두개뇌자기자극치료를 22회, 하루 120분씩 집중적 작업치료를 15일 동안 시행하였다. 결과는 상지 운동능력이 유의하게 증가하였고, 경직도 유의하게 감소하였다. 이들 모두에서 보툴리눔 독소 주사나 경두개뇌자기자극치료에 대한 부작용은 발견되지 않았다.

지금까지 경직에 대해서 보툴리눔 독소 주사와 다른 치료를 병행했던 연구는 많이 시도되었고, 그 효과에 대해서도 많이 발표되었다. 하지만 경두개뇌자기자극치료와 보툴리눔 독소 주사 그리고 집중적 작업치료를 3가지 치료를 병행했던 시도는 처음이다. 비록 대조군도 없었고, 14명을 대상으로 했던 선행적 연구였지만, 이 연구를 통해 3가지를 같이 병행하는 치료 방법이 안전하면서 효과 있다는 것을 알 수 있게 되었고, 향후 경직 치료에 유용하게 사용될 것으로 보인다.

[뇌졸중 뉴스] Extracranial-Intracranial Bypass Surgery는 혈류역학적 뇌허혈을 ...

2011-11-21T10:17:27+09:00

Extracranial-Intracranial Bypass Surgery는 혈류역학적 뇌허혈을 동반한 환자에서 효과를 입증하지 못했다 (The Carotid Occlusion Surgery Study Randomized Trial, COSS)

증상을 동반한 죽상경화성 속목동맥 (internal carotid artery, ICA) 폐쇄를 동반한 환자를 대상으로 positron emission tomography (PET)검사를 시행해서 혈류역학적 허혈(hemodynamic ischemia)이 확인된 환자들에게 두개외-내 우회로조성술[Extracranial-intracranial (EC-IC) bypass surgery]을 시행한 연구결과가 보고되었다 (Carotid Occlusion Surgery Study, COSS). 과거 시행된EC-IC bypass surgery무작위배정연구는 수술의 효과를 보여주지 못하였다. 하지만, 수술전 PET을 이용하여 수술에 따른 효과를 볼수 있는 환자를 선정한뒤 이들을 대상으로시행된다면 수술의 장점을 확인할 수 있을것이라는 기대를 갖고 연구가 진행되었다. 혈관조영술을 시행해서 속목동맥의 폐쇄를 진단했으며, PET검사를 통해서 oxygen extraction fraction (OEF)의 증가를 통한 혈류역학적 뇌허혈을 가진 환자를 대상으로 연구가 진행되었다. 195명의 환자가 무작위 배정을 통해서 97명이 수술군으로 배정되었고, 내과적치료군으로 98명이 배정되었다. 일차결과변수 (primary endpoint)는 수술군으로 배정된 군에서는 1)수술 후 30일이내 발생한 모든 뇌졸중과 사망, 2) 무작위 배정 후 2년이내 증상을 동반한 혈관영역에서 발생한 허혈뇌졸중의 조합으로 정하였으며, 내과적 치료만을 받은 군에서는 1) 무작위배정 후 30일이내 발생한 모든 뇌졸중과 사망, 2) 무작위 배정 후 2년이내 발생한 증상을 동반한 혈관영역의 허혈뇌졸중의 조합으로 정하였다. 연구는 무익성 (futility)으로 인해서 조기에 중단되었다. 일차결과변수의 2년내 발생률은 수술을 시행한 군에서 21.0% (95% CI, 12.8-22.9; 20 events), 내과적 치료만을 받은 군에서 22.7% (95% CI, 13.9-31.6, 20 events)로 나타났다. 내과적 치료만을 받은 군에서의 발생률은 70-99% 의 증상을 동반한 속목동맥 협착환자에서 관찰된 발생률과 비슷한 결과를 보였다. 30일 이내 증상을 유발한 혈관영역에서 발생한 허혈뇌졸중은 수술군에서 14.4% (14/97), 내과적 치료만을 받은군에서 2.0% (2/98)가 발생하여 12.4% (95% CI, 4.9%-19.9%)의 차이를 보였다. COSS 연구는 결론적으로 내과적 치료와 비교할때 EC-IC bypass surgery의 잇점을 보여주지 못했다. 다른 한편으로는, 수술군에서 초기 1개월간 뇌졸중이 발생하지 않은 경우 2년내의 뇌졸중 발생률은 내과적 치료만을 시행받은 군보다 의미있는 감소를 보였다.

Extracranial-Intracranial Bypass Surgery for Stroke Prevention in Hemodynamic Cerebral Ischemia; The Carotid Occlusion Surgery Study Randomized Trial. Powers WJ, Clarke WR, Grubb Jr RL, Videen TO, Adams Jr HP, Derdeyn CP, COSS Investigators. JAMA. 2011;306:1983-1992.

출처 : 뇌졸중임상연구센터