심장탓 뇌색전증을 제외한 허혈 뇌졸중이나 일과성 허혈발작 환자에서 항응고제가 항혈소판제 이상의 이차 예방 효과가 있는지를 알기 위한 연구가 꾸준히 시도되었다. 그러나, 현재까지 경구용 항응고제는 항혈소판제에 비해 더 나은 재발 방지 효과를 보이지는 못한 반면, 출혈을 포함한 심각한 부작용은 더 많이 발생하는 결과를 보여주었다.

근거

허혈 뇌졸중이나 일과성 허혈발작 환자의 이차 예방에서 경구용 항응고제의 효과를 알기 위한 대규모 무작위 연구들이 시행되었다. 고용량의 경구용 항응고제(INR, 3.0-4.5)와 아스피린(aspirin, 하루30mg)을 비교한 SPIRIT(The Stroke Prevention in Reversible Ischemia Trial) 연구는 항응고제 사용 환자군에서 심각한 출혈 부작용이 발생함에 따라 윤리적 이유로 조기 종료 되었다.^1,2 또한 2,206명의 심장탓 뇌색전증 이외의 뇌졸중 환자를 대상으로 와파린(warfarin)(INR, 1.4-2.8)과 아스피린(325mg)을 비교한 WARSS (The Wafarin Aspirin Recurrent Stroke Study)³ 연구에서는 재발 방지 효과는 유사했으며,(와파린17.8%; 아스피린16.0%) 출혈 부작용도 큰 차이는 나타나지 않았다.(와파린2.2%; 아스피린1.5%)WASID(Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease)⁴ 연구 역시 와파린의 심각한 부작용에 의해 조기종료된 연구로, 두개내 혈관 협착이50% 이상인 환자만을 대상으로 와파린(INR 2-3)과 아스피린을 비교한 결과, 재발 방지 효과는 유사한 반면 각종 부작용은 와파린 사용 환자군에서 유의하게 많이 발생하였다. 즉, 평균1.8년간의 추적 연구 기간 동안 사망(아스피린4.3%; 와파린9.7%), 치명적인 출혈(아스피린3.2%; 와파린8.3%) 및 심근경색 혹은 급사(아스피린2.9%; 와파린7.3%)가 와파린 사용 환자군에서 더 많이 발생하였다. 최근 ESPRIT (European/Australasian Stroke Prevention in Reversible Ischaemia Trial) study group⁵에서도 경구용 항응고제(INR 2,0-3.0)와 아스피린(하루 30-325mg)을 비교한 결과, 심장탓 뇌색전증을 제외한 허혈 뇌졸중의 이차 예방에 있어 항응고제가 우월한 효과를 보이지는 않다는 결과를 보고하였다.

1. For patients with noncardioembolic ischemic stroke or TIA, antiplatelet agents rather than oral anticoagulation are recommended to reduce the risk of recurrent stroke and other cardiovascular events (ASA: LOE Ia, GOR A). Anticoaulants should not be used for patients in sinus rhythm (RCP: LOE Ia, GOR A), unless there is a major source of cardiac embolism (RCP: LOE IV, GOR GPP).

2. Anticoagulation should not be used after non-cardioembolic ischemic stroke, except in some specific situations, such as aortic atheroma, fusiform aneurysms of the basilar artery or cervical artery dissection (EUSI: LOE IV, GOR C).

1. 심장탓 뇌색전증을 제외한 허혈 뇌졸중이나 일과성 허혈발작의 재발을 막기 위해서는 경구용항응고제 보다는 항혈소판제 사용이 권고된다. (근거수준Ia, 권고수준A)

1. The stroke prevention in reversible ischemia trial (SPIRIT) study group. A randomized trial of anticoagulants versus aspirin after cerebral ischemia of presumed arterial origin. Ann Neurol. 1997;42:857-865.

2. Gorter JW. Major bleeding during anticoagulation after cerebral ischemia: Patterns and risk factors. Stroke prevention in reversible ischemia trial (SPIRIT). European atrial fibrillation trial (EAFT) study groups. Neurology. 1999;53:1319-1327.

3. Mohr JP, Thompson JL, Lazar RM, Levin B, Sacco RL, Furie KL, Kistler JP, Albers GW, Pettigrew LC, Adams HP, Jr., Jackson CM, Pullicino P. A comparison of warfarin and aspirin for the prevention of recurrent ischemic stroke. N Engl J Med. 2001;345:1444-1451.

4. Chimowitz MI, Kokkinos J, Strong J, Brown MB, Levine SR, Silliman S, Pessin MS, Weichel E, Sila CA, Furlan AJ, et al. The warfarin-aspirin symptomatic intracranial disease study. Neurology. 1995;45:1488- 1493.

5. Algra A. Medium intensity oral anticoagulants versus aspirin after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT): A randomised controlled trial. Lancet Neurol. 2007;6:115-124.