서론

경동맥의 협착에 의한 뇌경색은 우리나라에서 그 비중이 점차 증가하는 추세이고, 색전증 이나 관류저하가 허혈 뇌손상을 일으키는 직접적인 기전이다. 경동맥협착에 의한 2차적인 뇌경색을 경동맥 내막절제술(carotid endarterectomy, CEA)로 의미 있게 감소시킬 수 있다는 것이 여러 연구를 통해서 증명되었다.

외국의 권고사항

1. For patients with recent TIA or ischemic stroke within the last 6 months and ipsilateral severe (70% to 99%) carotid artery stenosis, carotid endarterectomy (CEA) by a surgeon with a perioperative morbidity and mortality of <6% is recommended. For patients with recent TIA or ischemic stroke and ipsilateral moderate (50% to 69%) carotid stenosis, CEA is recommended, depending on patient-specific factors such as age, gender, co-morbidities, and severity of initial symptoms. When the degree of stenosis is <50%, there is no indication for CEA (ASA, EUSI, RCP: LOE Ib, GOR A).
2. When CEA is indicated for patients with TIA or stroke, surgery within 2 weeks is suggested rather than delaying surgery (ASA, RCP, SIGN: LOE Ib, GOR A).
3. It is reasonable to consider CEA for patients between the age of 40 and 75 years and with asymptomatic stenosis of 60 to 99% if the patient has an expected 5 year life expectancy and if the surgical risk or death frequency can be reliably documented to be <3%. The 5 year life expectance is important since perioperative stroke pose an up front risk for the patient and the benefit from CEA emerges only after a number of years (ASA: LOE Ib, GOR A).

근거

일과성 허혈발작이나 뇌경색 환자에서 중등도 이상의 내경동맥 협착은 허혈 뇌졸중의 재발과 많은 관계가 있다. 경동맥 협착에 의해서 발생되는 뇌경색을 예방하는데 있어 경동맥 내막절제술과 내과적 치료를 비교한 연구로는 North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET),¹European Carotid Surgery Trial(ECST)²과 Veterans Affairs Cooperative Study Program 309 Trial³이대표적이다. 그 결과, 경동맥내 막절제술 치료군이 내과적 치료군(Best medical treatment, BMT)보다 허혈 뇌졸중을 예방하는데 효과적이라는 것이 증명되었다.
NASCET 연구에서 70%-99% 내경동맥 협착이 있는 환자(일과성 허혈발작 이나 경미한 뇌졸중)에서 경동맥 내막절제술은 뇌졸중에 대한 절대 위험도와 상대 위험도를 의미 있게 감소시켰다. 2년 뒤에 동측 뇌졸중 발생 위험도는 내과적 치료군에서 26% 이었고, 경동맥 내막절제술과 내과적 치료를 함께 시행한군에서는9% 이었다.(p<0.001) 절대 위험도 감소(absolute risk reduction, ARR)는 17.0%이고 NNT(number needed to treat)는 2년 동안 6명 이었다. 즉 경동맥 내막절제술을 6명에게 시행할 경우,이후 2년 동안 1명의 뇌졸중 발생을 예방할 수 있다는 분석이다. 또한 증상이 있는 50-69% 내경동맥 협착의 경우는 수술 후 5년 동안 동측 뇌졸중발생 위험도가 경동맥 내막절제술과 내과적 치료를 함께 시행한 군에서 15.7%이고, 내과적 치료군에서는 22.2%로(p=0.045), 절대 위험도 감소(ARR)는6.5%이고 NNT는 15.4이었다. 경동맥 내막절제술의 효과는 성별에 따른 차이가 있었다. 동측 뇌경색과 심각한 뇌졸중(disabling stroke)을 예방하기 위한NNT는 남자에서 각각 12와 16이었고, 여자에서는 67과 125로 남자에서 더 효과적이었다. 그러나 망막 허혈을 예방하는 효과는 없었다. 반면 50% 미만의 내경동맥 협착에서는 경동맥 내막절제술과 내과적 치료군 사이에 유의한 차이는 보이지 않았다. 5년 동안 동측 뇌졸중 위험도는 경동맥 내막절제술에서 14.9%이고 내과적 치료군은 18.7% 이었다.(p=0.16)
내경동맥 폐색(near occlusion)인 경우에 통합분석(pooled analysis) 결과,⁴ 2년 동안 절대 위험도 감소는5.6%(p=0.19)이고, 수술 후5년 동안 절대 위험도 감소는 -1.7%(p=0.9)로써 경동맥 내막절제술이 뇌경색 이차 예방에 의의가 없었다.
ECST 연구는 협착 정도를 평가하는 방법이NASCET과 다르다. NACET에서 70% 내경동맥 협착인 경우ECST에서82% 협착에 해당하며, ECST 협착정도를 NASCET 방법으로변환하여 평가하면 두 연구는 매우 유사한 결과를 보인다.
증상이 없는 내경동맥 협착 에 관한 연구로는 Asymptomatic carotid atherosclerosis study (ACAS),Veterance affair study, Asymptomatic carotid surgery trial(ACST)이 있다.^5-7 Mayo asymptomatic carotid endarterectomy study(MACE)는 경동맥 내막절제술 시행군에 아스피린(aspirin)을 투여하지 않았고 심근경색이 너무 많이 발생(22%)하여 조기에 중지되었다.⁸ ACAS는 2.7년(median follow up period)동안 추적한 후에 절대 위험도 감소(5년간 동측 뇌졸중 발생)가5.9%(NNT=17)로 경동맥 내막절제술 시행군의 결과가 내과적 치료군보다 좋아 도중에 중지되었다. 내과적 치료군에서 5년 후 동측 뇌졸중 발생율은 11.0%이지만 경동맥 내막절제술 시행군에서는 5.1%이었다. (상대적 위험도 감소 53%, p=0.004)ACAS의 연구 결과를 해석할 때에는, 수술 후 뇌졸중 발생율이 2.3%로 매우 낮았다는 점에 유의하여야한다.
ACST 연구는, 연구에 참여하기전 6개월동안 증상이 없었던 내경동맥협착환자에서 조기 수술 및 지연 수술 환자군으로 나누어 5년간 추적한 후 뇌경색 발생 위험도를 비교하였다. 수술 후 5년동안 뇌졸중 또는 사망이 발생할 위험도는, 조기 수술군과 지연 수술군에서 각각 6.4%와 11.8%로 절대 위험도 감소는 5.4% 이었다.(95% CI, 3.0-7.8; p=0.0001) 사망률과 심각한 뇌경색(>2 mRS)의 위험도 감소는 각각 3.5%와 6.1%이었다.(p=0.004)이러한 위험도 감소 효과는 75세 이하에서는 의미가 있었지만 75세 이상에서는 뚜렸하지 않았다.
경동맥 내막절제술을 시행할 시기에 관한 많은 연구에서 뇌졸중 발생 6주 이내와 이후에 시술한 군간에 예후의 차이는 없었다. 그러나 이들 연구는 후향적 연구라는 점과 2개 미만의 센터에서 이루어졌으며, 비교적 적은 수의 환자들을 대상으로 한 연구라는 단점이 있다. NASCET과 ECST의 통합분석⁹에서 경동맥 내막절제술의 대상이 되는 안정적인 뇌졸중인 경우, 5년 동안 동측 뇌경색 발생 위험도 감소율은 발생2주 이내에 수술한 환자군에서 23%로 가장 높았고, 시간이 지나면서 점차 감소하는 경향을 보였다.(2주 이내23.0%, 2-4주 시행15.9%, 4-12주 시행7.9%, 12주 이후시행 7.4%)수술 시기에 따른 뇌경색 이차예방 효과는 70% 이상 협착이 있는 환자들 뿐만 아니라, 50-69% 협착 환자들에서도 유사한 결과가 나타났다.
뇌졸중, 심근경색 그리고 사망 위험을 감소시키기 위해서 경동맥 내막절제술을 시행하기 전부터 최소한 수술 3개월 후까지 항혈소판제를 사용하여야 한다. 항혈소판제는 고용량(650-1300mg) 보다는 저용량(81-325mg)이 더 효과적이었다.¹⁰

국내의 권고 사항

1. 최근 6개월 이내에 일과성 허혈발작이나 뇌경색이 있었던 심한 내경동맥 협착 환자(협착 정도 70-99%)는 경동맥 내막절제술을 하는 것이 권장된다. 경동맥 내막절제술 수술은 수술 전후의 이환율과 사망률이 낮은 경험 많은 외과의사가 시행하는 것이 권장된다. (근거수준Ib, 권고수준A)
2. 최근에 일과성 허혈발작이나 뇌경색이 있었던 중등도 내경동맥 협착(50-69%) 환자의 경우 환자의 연령, 성별, 동반된 질환, 처음 증상의 정도를 고려하여 경동맥 내막절제술을 시행할 수 있다. (근거수준Ib, 권고수준A)
3. 경도의 내경동맥협착(50% 미만) 환자에게는 내과적인 치료가 우선 권장된다. (근거수준Ib, 권고수준A)
4. 증상이 없는중등도 내경동맥 협착(60-99%)을 가진 40세-75세 환자의 경우, 기대수명이5년 이상이면 경동맥 내막절제술을 고려하는 것이 바람직하다. (근거수준Ib, 권고수준A) 이 경우 수술 전후의 이환율과 사망률이 낮은 경험 많은 외과의사가 시행하는 것이 추천된다.
5. 경동맥 내막절제술은 허혈 증상이 발생한 뒤 2주 이내에 시술하는 경우 더 좋은 예후를 기대할 수있다. (근거수준Ib, 권고수준A)

참고문헌

1. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. North American symptomatic carotid endarterectomy trial collaborators. N Engl J Med. 1991;325:445- 453.
2. European carotid surgery trialists' collaborative group. MRC European carotid surgery trial: Interim results for symptomatic patients with severe (70-99%) or with mild (0-29%) carotid stenosis. Lancet. 1991;337:1235-1243.
3. Mayberg MR, Wilson SE, Yatsu F, Weiss DG, Messina L, Hershey LA, Colling C, Eskridge J, Deykin D, Winn HR. Carotid endarterectomy and prevention of cerebral ischemia in symptomatic carotid stenosis. Veterans’affairs cooperative studies program 309 trialist group. JAMA. 1991;266:3289-3294.
4. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Fox AJ, Taylor DW, Mayberg MR, Warlow CP, Barnett HJ. Analysis of pooled data from the randomised controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. Lancet. 2003;361:107-116.
5. Executive committee for the asymptomatic carotid atherosclerosis study. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA. 1995;273:1421-1428.
6. Halliday A, Mansfield A, Marro J, Peto C, Peto R, Potter J, Thomas D. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: Randomised controlled trial. Lancet. 2004;363:1491-1502.
7. Hobson RW, 2nd, Weiss DG, Fields WS, Goldstone J, Moore WS, Towne JB, Wright CB. Efficacy of carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis. The veterans’affairs cooperative study group. N Engl J Med. 1993;328:221-227.
8. Effectiveness of carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis: Design of a clinical trial. Mayo asymptomatic carotid endarterectomy study group. Mayo Clin Proc. 1989;64:897-904.
9. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Warlow CP, Barnett HJ. Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery. Lancet. 2004;363:915-924.
10. Chaturvedi S, Bruno A, Feasby T, Holloway R, Benavente O, Cohen SN, Cote R, Hess D, Saver J, Spence JD, Stern B, Wilterdink J. Carotid endarterectomy--an evidence-based review: Report of the therapeutics and technology assessment subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2005;65:794-801.