고혈압의 치료에 따른 뇌졸중의 일차예방 효과는 무작위 대조군 연구(Randomized controlled trial;RCT)의 메타분석 결과30-40%에 이르는 것으로 확인되었지만, 뇌졸중 이후 이차예방을 위한 고혈압 치료의 근거는 비교적 미흡한 실정이다. 그러나 최근까지 발표된 무작위 대조군 연구를 취합한 대규모 메타분석 연구결과, 뇌졸중환자들의 혈압 치료를 통해사망률과 뇌졸중 및 혈관질환의 재발이 유의하게 감소하는 것이 확인되었다.

근거

PROGRESS study - 6105명의 뇌졸중 및 일과성 허혈발작환자를 대상으로 안지오텐신전환효소억제제인 페린도프릴(perindopril)과 이뇨제인 인다파마이드(indapamide)를 병용투여하여 무작위 대조군연구를 진행한 Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study (PROGRESS) 연구결과, 안지오텐신전환효소억제제와 이뇨제를 복합 투여한 경우 뇌졸중 재발은 43%(95% CI, 30-54%), 주요 혈관질환 재발은 40%(95% CI, 29-49%) 감소하였다. 흥미롭게도 이 연구에서 안지오텐신전환효소억제제의 단독투여는 유의한 효과를 보이지 않았다는 점, 그리고 혈압이 높지 않았던 뇌졸중환자들도 안지오텐신전환효소억제제와 이뇨제 병용투여로 혈관질환의 재발을 효과적으로 감소시킬 수 있었다는 점이 보고되었다. 이러한 결과로 Joint National Committee-7 (JNC 7) 보고서는 허혈뇌졸중 환자들에게 안지오텐신전환효소억제제와 이뇨제 병용투여를 권장하고 있다.

PATS study & systematic review – 5665명의 뇌졸중환자를 인다파마이드 투여군와 플라시보 대조군으로 무작위배정을 하고 평균 2년간 관찰한 연구로, 인다파마이드 투여군에서 뇌졸중 (HR 0.69, 95%CI 0.54-0.89) 및 주요 심혈관사건 (HR 0.75, 95%CI 0.62-0.89) 발생이 적었다. 10개의 임상연구 풀링분석 결과 혈압강하로 인한 뇌졸중 재발예방의 교차비는 0.78 (95% CI: 0.68–0.90)이었고, 이뇨제가 혈압약에 포함된 연구들만 분석하면 교차비는 0.63 (95% CI: 0.54–0.73)이었다.

우리나라를 비롯한 동양인에서 ACEI에 의한 cough 부작용 빈도가 높아 adherence가 떨어질 수 있어서 우리나라에서 ACEI를 처음 고혈압약으로 처방하는 빈도가 겨우 1.21%인데 비해 ARB는 40.3%로 압도적으로 높다. 또한 메타 분석을 통해 뇌졸중환자에서 ARB의 심뇌혈관질환 예방 효과가 관찰된 바가 있다. 이런 현실 및 근거를 고려하여 뇌졸중환자에서 혈압조절을 위해 ARB를 권고할 수 있겠다.

Secondary Stroke Prevention Trial로 CCB 효과를 평가한 잘 계획된 대규모 임상시험은 없다. 그렇지만, CCB의 뇌졸중 예방효과에 대해서는 기타 혈압약 임상연구에서 확인되어 온 stroke prevention evidence를 secondary stroke prevention의 간접적인 근거로 활용할 수 있겠다. 높은 근거를 부여할 만한 여러 메타분석에서 CCB가 다른 계열의 고혈압약물에 비해 비슷하거나 우월한 뇌졸중 예방효과를 보여주었다. 뇌졸중 이차예방에서 CCB 효과는 indirect evidence에서 나오는 제한적인 연구결과에 근거하나, 뇌졸중 이차예방에 CCB를 이용한 혈압치료는 이익이 손해보다 많을 것으로 판단된다.

AHA/ASA 2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack Stroke. (2021;52:e364–e467)

4.2. Hypertension

1. In patients with hypertension who experience a stroke or TIA, treatment with a thiazide diuretic, angiotensin-converting enzyme inhibitor, or angiotensin II receptor blockers is useful for lowering BP and reducing recurrent stroke risk (COR I, LOE A).

2. In patients with hypertension who experience a stroke or TIA, an office BP goal of <130/80 mm Hg is recommended for most patients to reduce the risk of recurrent stroke and vascular events (COR I, LOE B-Randomized).

3. In patients with hypertension who experience a stroke or TIA, individualized drug regimens that take into account patient comorbidities, agent pharmacological class, and patient preference are recommended to maximize drug efficacy (COR I, LOE B-Nonrandomized).

4. In patients with no history of hypertension who experience a stroke or TIA and have an average office BP of ≥130/80 mm Hg, antihypertensive medication treatment can be beneficial to reduce the risk of recurrent stroke, ICH, and other vascular events (COR IIa, LOE B-Randomized).

기존의 국내의 권고사항 (발간: 2009.10)

1. 급성기 이후 허혈 뇌졸중 또는 일과성 허혈발작 환자의 혈압치료는 뇌졸중 및 주요혈관질환의 재발 감소에중요하다. (근거수준Ia, 권고수준A) 이러한 치료효과는 뇌졸중발병 전의 고혈압 병력과는 무관하므로, 모든 허혈 뇌졸중 환자들은 적절하게 혈압을 조절하는 것이 권장된다. (근거수준Ib, 권고수준A)

2. 고혈압 약제의 선택과 혈압저하의 목표치는 협착 혹은 폐쇄성 두개외 혈관질환 유무, 당뇨병이나 신장질환 동반유무 등 환자의 상태에따라 선택적으로 고려되어야한다. (근거수준IV, 권고수준C)

3. 허혈 뇌졸중 환자를 위한 적절한 고혈압 약제 선택은 관련 근거가 부족하여 아직 논란이 있으나, ACEI와 이뇨제의 병용투여가 권장될수 있다. (근거수준Ib, 권고수준A)

4. 혈압조절을 위해 약물요법과 함께 다양한 생활방식 개선이 동반되어야한다. (근거수준IV, 권고수준C)

개정된 국내의 권고사항(2023.4 발간 준비 중)

1. 이전 또는 새로 진단된 고혈압이 있는 (혈압 ≥140/90 mmHg) 환자의 경우, 뇌졸중 재발 및 기타 심뇌혈관질환을 예방하기 위해 뇌졸중 또는 일과성 허혈발작 수 일 후 혈압치료를 시작하는 것이 권장된다. (근거수준 Ia, 권고수준 A)

2. 특정 고혈압약 선택과 목표혈압은 환자의 동반질환, 뇌졸중 아형, 그리고 두개강내 또는 두개강외 뇌혈관 협착상태를 고려하여 결정하는 것이 바람직하다. (근거수준 IV, 권고수준 C)

3. 고혈압약 계열 중 티아지드계 이뇨제 또는 티아지드계 이뇨제와 ACE억제제 병용치료가 권장되며 (LOE: Ia, GOR: A), ACE억제제 대신 안지오텐신차단제를 사용할 수 있다 (LOE: IIa, GOR: B). 혈압강하효과와 뇌졸중 일차예방효과에 근거하여, 칼슘차단제도 고려될 수 있다 (LOE: III, GOR: B).

4. 소혈관폐색에 의한 열공성 뇌경색 환자에서는 목표 수축기혈압을 130mmHg 미만으로 고려할 수 있다. (근거수준IIb, 권고등급B)

5. 적절한 혈압조절을 위해 약물치료와 함께 생활습관교정이 동반되어야 한다. (근거수준 Ia, 권고수준 A)

1.      PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. The Lancet 2001;358:1033-41.

2.      Liu L, Wang Z, Gong L. et al. Blood pressure reduction for the secondary prevention of stroke: a Chinese trial and a systematic review of the literature. Hypertens. Res. 2009;32:1032-1040

3.      Tseng DS, Kwong J, Rezvani F, Coates AO. Angiotensin-converting enzyme-related cough among Chinese-Americans. Am. J. Med. 2010;123:183.e111-185

4.      Ah YM, Lee JY, Choi YJ, Kim B, Choi KH, Kong J, et al. Persistence with Antihypertensive Medications in Uncomplicated Treatment-Naïve Patients: Effects of Initial Therapeutic Classes. J. Korean Med. Sci. 2015;30:1800-1806

5.      Lee M, Saver JL, Hong KS, Hao Q, Chow J, Ovbiagele B. Renin-Angiotensin system modulators modestly reduce vascular risk in persons with prior stroke. Stroke. 2012;43:113-119

6.      Chen GJ, Yang MS. The Effects of Calcium Channel Blockers in the Prevention of Stroke in Adults with Hypertension: A Meta-Analysis of Data from 273,543 Participants in 31 Randomized Controlled Trials. PLoS One. 2013;8:e57854

7.      Ettehad D, Emdin CA, Kiran A. et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2016;387:957-67.

8.      Benavente OR, Coffey CS, Conwit R, Hart RG, McClure LA, Pearce LA, et al. Blood-pressure targets in patients with recent lacunar stroke: the SPS3 randomised trial. Lancet. 2013;382:507-515