뇌경색 이후 뇌부종은 24-48시간 후에 나타난다. 대뇌반구나 소뇌를 침범하는 큰뇌경색으로 인한 뇌부종은 뇌압 상승과 뇌탈출(herniation)을 일으키며, 의식저하와 더불어생명을 위협할 수 있다.^{1, 2}

근거

뇌부종은 중대뇌동맥 기시부가 막혔을 때 2~4일 사이에 일어난다.³ 증상발생 12시간 이내에 뇌CT에서 중대뇌동맥영역의 50% 이상을 차지하는 저음영과 고밀도 중대뇌동맥 증후(hyperdense MCA sign)가 발견되면 신경학적 악화를 예측할 수 있다.⁴ 이러한 환자들에게는 부종을 악화시킬 수 있는 유리수분(free water)이나 저삼투액을 제한할 필요가 있음이 알려져 있다. 또한 저산소증, 고이산화탄소증, 발열 등도 교정할 필요가 있다. 머리를 20-30˚ 도 정도 올려서 정맥혈이 잘 배출될 수 있도록 하며, 혈관확장을 일으키는 항고혈압제의 사용은 피하는 것이 좋다. 두개내압 상승에 대한 현재의 치료법은 과호흡, 삼투압치료, 뇌척수액 배액 등이 있으나 임상시험에 바탕을 둔 근거는 불충분하다. 고용량의 스테로이드 사용은 효과가 불확실하고 감염의 위험을 높이는 것으로 보고되어 있다.⁵

최근 세 개의 임상시험에 의하면 악성 중대뇌동맥 경색환자의 경우 48시간 이내에 개두술을 시행하면 사망률을 줄이고 신경학적 호전을 기대 할 수 있다.^6-8

CT를 이용한 연구에 따르면 뇌경색 이후 임상적 악화를 동반한 출혈성 변성은 대략 5%정도 발생한다.⁹ 혈전용해술이나 항응고제의 사용이 출혈변성과 더욱 관련이 깊으며 혈종을 형성해 신경학적인 악화를 초래할 수도 있다.¹⁰

1. Patients with major infarctions affecting the cerebral hemisphere or cerebellum are at high risk for complicating brain edema and increased intracranial pressure. Measures to lessen the risk of edema and close monitoring of the patient for signs of neurological worsening during the first days after stroke are recommended (ASA, RCP: LOE III, GOR B). Because many hospitals may not have neurosurgical expertise, transfer of patients at risk for malignant brain edema to an institution that has such expertise should be considered.

2. Patients with acute hydrocephalus secondary to an ischemic stroke most commonly affecting the cerebellum can be treated with placement of a ventricular drain (ASA: LOE III, GOR B).

3. Decompressive surgical evacuation of a space occupying cerebellar infarction is a potentially lifesaving measure and clinical recovery may be very good (ASA, EUSI: LOE III, GOR B). Although data from clinical trials are not available, it is recommended for patients with major cerebellar infarction.

4. Although aggressive medical measures, including osmotherapy, have been recommended for treatment of deteriorating patients with malignant brain edema after large cerebral infarction, these measures are unproven (ASA, EUSI: LOE III, GOR B). Hyperventilation is a short-lived intervention. Medical measures may delay decompressive surgery.

5. Decompressive surgery for malignant edema of the cerebral hemisphere may be life-saving, but the impact of morbidity is unknown. Both the age of the patient and the side of the infarction (dominant versus nondominant hemisphere) may affect decisions about surgery. Although the surgery may be recommended for treatment of seriously affected patients, the physician should advise the patient’s family about the potential outcomes, including survival with severe disability (ASA, EUSI: LOE Ib, GOR A).

6. No specific recommendation is made for treatment of patients with asymptomatic hemorrhagic transformation after ischemic stroke (ASA: LOE IV, GOR C). Treatment of symptomatic hemorrhagic transformation is addressed in the intracerebral hemorrhage management guideline being issued contemporaneously with this statement. Measures to lessen the likelihood of hemorrhagic complications of thrombolytic agents or other interventions to restore or improve perfusion such as careful control of arterial blood pressure are recommended.

7. Because of lack of evidence of efficacy and the potential to increase the risk of infectious complications, corticosteroids (in conventional or large doses) are not recommended for treatment of cerebral edema and increased intracranial pressure complicating ischemic stroke (ASA: LOE Ib, GOR A).

1. 대뇌반구나 소뇌를 침범하는 큰 뇌경색의 경우 뇌부종이 생기고 뇌압이 상승할 가능성이 높다. 부종을 줄이고 환자가 신경학적으로 악화되는 것을 확인하기 위해 집중적인 관찰을 하는 것이 바람직하다. (근거수준III, 권고수준B)

2. 소뇌 경색등에 의해 수두증이 생긴 경우 뇌실외 배액(extraventricular drainage)을 시행하여 뇌압을 낮추는 것이 필요하다. (근거수준III, 권고수준B)

3. 크기가 큰 소뇌경색으로 뇌간 압박증후가 나타나는 경우 수술적 감압술을 시행하는 것이 필요하다. (근거수준III, 권고수준B)

4. 뇌경색 이후 악성 뇌부종에 삼투압치료(osmotherapy)를 포함한 여러 약물적인 뇌압강하요법을 사용할 수 있다. 과호흡은 뇌압 감소효과가 지속되는 시간이 짧으며 뇌경색환자의 예후에 미치는 영향이 불확실하다. 이러한 내과적 치료가 감압수술 시점을 연장시킬 가능성이있다. (근거수준III, 권고수준B)

5. 대뇌반구 경색에 의한 악성부종에 대해 감압수술을 시행할 경우 환자의 생명을 구할 수 있고 신경학적인 호전도 기대할 수 있다. 연령과 경색 위치(비우성 혹은 우성 반구) 등이 수술결정 요소가 될 수 있다. 심각한환자에게 수술을 추천하지만 의사는 심한 장애를 안고 살아가야하는 예후에 대해서 충분히 상의하는 것이 필요하다. (근거수준IIa, 권고수준B)

6. 뇌경색 이후 무증상 출혈성 변환(hemorrhagic transformation)에 대한 특별한 치료는 없다. 증상이 있는 출혈성 변환은 뇌출혈의 치료 가이드라인을 따른다. 혈전용해술이나 경동맥 스텐트(stent) 삽입술 이후에 생길 수 있는 출혈성 변환의 가능성을 줄이기 위한 혈압조절을 고려할 수 있다. (근거수준IV, 권고수준C)

7. 뇌경색환자에서 뇌압조절을 목적으로 효과가 불확실하고 감염의 위험성을 증가시 키는 상용량 혹은 대용량 피질스테로이드(corticosteroids)의 사용은 추천되지 않는다. (근거수준Ib, 권고수준A)

1. Hacke W, Schwab S, Horn M, Spranger M, De Georgia M, von Kummer R. 'malignant' middle cerebral artery territory infarction: Clinical course and prognostic signs. Arch Neurol. 1996;53:309-315.

2. Rieke K, Schwab S, Krieger D, von Kummer R, Aschoff A, Schuchardt V, Hacke W. Decompressive surgery in space-occupying hemispheric infarction: Results of an open, prospective trial. Crit Care Med. 1995;23:1576-1587.

3. Qureshi AI, Suarez JI, Yahia AM, Mohammad Y, Uzun G, Suri MF, Zaidat OO, Ayata C, Ali Z, Wityk RJ. Timing of neurologic deterioration in massive middle cerebral artery infarction: A multicenter review. Crit Care Med. 2003;31:272-277.

4. Manno EM, Nichols DA, Fulgham JR, Wijdicks EF. Computed tomographic determinants of neurologic deterioration in patients with large middle cerebral artery infarctions. Mayo Clin Proc. 2003;78:156-160.

5. Norris JW, Hachinski VC. High dose steroid treatment in cerebral infarction. Br Med J (Clin Res Ed). 1986;292:21-23.

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8. Vahedi K, Vicaut E, Mateo J, Kurtz A, Orabi M, Guichard JP, Boutron C, Couvreur G, Rouanet F, Touze E, Guillon B, Carpentier A, Yelnik A, George B, Payen D, Bousser MG. Sequential-design, multicenter, randomized, controlled trial of early decompressive craniectomy in malignant middle cerebral artery infarction (DECIMAL trial). Stroke. 2007;38:2506-2517.

9. Hornig CR, Dorndorf W, Agnoli AL. Hemorrhagic cerebral infarction--a prospective study. Stroke. 1986;17:179-185.

10. Warach S, Latour LL. Evidence of reperfusion injury, exacerbated by thrombolytic therapy, in human focal brain ischemia using a novel imaging marker of early blood-brain barrier disruption. Stroke. 2004;35:2659-2661.