뇌출혈의 발생은 국내에서 계속 감소하고 있지만, 아직 전체 뇌졸중의 약 25%를 차지하며, 외국의 10-15%의 비율에 비해서는 여전히 높은 수준이다.¹ 뇌출혈로 인해 뇌실질내 용적이 증가하면, 뇌압이 상승하게 된다.² 출혈의 양이 더욱 증가하거나, 부종이나 수두증이 동반되면 뇌압은 더욱 상승하게 된다. 뇌압이 상승하면 환자의 신경학적 증상이 악화되고 뇌탈출(herniation)이 초래되어 사망에 이르거나 신경학적 예후가 불량하게 된다. 따라서, 뇌출혈의 양이 많거나 뇌탈출 증상이 의심되는 경우에는 뇌압을 감시하여 적절한 수준으로 조절할 필요가 있다.

근거

기존의 근거와 새로 추가된 연구를 근거를 종합할 때 개정의 필요성에 대한 근거는 다음과 같다. 뇌출혈 환자에서 뇌압의 측정, 조절 방법 및 그 결과에 관해 새로 시행된 무작위 배정 임상연구는 없지만, 뇌외상환자에서 뇌압조절에 관한 내용이 반영되면서 2010년 미국 뇌졸중학회의 뇌출혈 진료지침이 개정되었다. 또한, 기존에 시행된 무작위배정 임상시험의 재분석결과가 추가되면서, 이를 근거로 하여 부분개정의 필요성이 발생하였다. 지난 진료지침에서는 2007년 7월 31까지 발표된 연구를 기반으로 하였으므로, 그 이후에 새롭게 발표된 연구 결과는 문헌검색을 통하여 추가하였다 (Supplement 1).

뇌압상승 환자를 치료하는 데 있어 첫 단계는 정확한 뇌압을 측정하는 것이다. 뇌조직에 삽입하여 직접 뇌압을 측정하는 Camino® 모니터 등은 출혈 주변의 뇌압을 정확하게 반영하므로, 이차 뇌손상이 흔히 발생하는 혈종 주변부위의 혈역학적 정보를 적절하게 모니터할 수 있는 장점이 있다. 반면, 뇌실외배액 카테터(Extraventricular drainage catheter)를 이용하여 측정하는 뇌압은 전반적인 뇌압이며, 뇌압측정의 표준으로 간주된다. 또한, 카테터를 통해 뇌척수액이나 뇌실내출혈을 배출할 수 있으므로, 뇌실외배액 카테터를 통한 뇌압측정은 주로 뇌실내출혈이 동반된 환자에서 시도된다. 시술과 관련된 합병증의 발생률은 카테터 삽입시 발생하는 염증과 출혈을 포함하여 대체로 3% ~ 4% 수준으로 알려져 있다.³

뇌출혈 환자에서 심한 뇌압상승이 얼마나 흔하게 발생하는지는 잘 알려져 있지 않다. 뇌실내출혈이 있어 뇌압상승이 의심되는 환자들에서 뇌실외배액 카테터를 삽입하면서 뇌압을 측정한 연구를 보면, 삽입시 측정된 첫 뇌압은 뇌실내출혈의 양이나 뇌출혈의 양과는 직접 관련이 없었고 일일 평균 뇌압의 정도도 뇌출혈의 총량과는 관련이 없었다.⁴ 이처럼, 뇌실내출혈의 유무가 그 자체로 뇌압상승을 의미하지는 않지만, 뇌실내출혈은 신경학적 예후가 불량한 것과 관련이 있는데, 아마도 이는 수두증이 발생하기 때문으로 추정된다. STICH 연구에서는 902명의 환자 중 377의 환자 (42%)에서 뇌실내출혈이 동반되었으며, 총 208명 (총 환자 중23%; 뇌실내출혈 환자 중 55% )에서 수두증이 발생하였다. 뇌실내출혈이 동반되었던 환자 중 6개월째 신경학적 예후가 양호한 환자는 15% 에 불과하였으나, 뇌실내출혈이 없는 환자는 31%에서 예후가 양호하여(P < 0.00001) 뇌실내출혈의 유무와 신경학적 예후와의 관련성이 있었다.⁵ 더구나, 뇌실내출혈이 있는 환자에서 수두증이 동반되면, 예후가 양호한 환자의 비율이 20% 에서 12% 로 감소하였다(P < 0.031). 따라서, 수두증의 동반여부는 중요한 예후인자라고 간주되었다.⁶ 이처럼 뇌실내출혈은 뇌출혈환자에서 중요한 예후인자로 받아들여져서, 뇌출혈환자의 1개월 사망률 및 12개월 예후를 예측하는 데에 이용하는 뇌출혈 점수표(ICH score)에 반영되었다.^7-9 결론적으로, 뇌실내출혈이나 수두증이 동반된 뇌출혈 환자에서는 뇌압의 측정이 필요하고, 수두증으로 인해 의식상태가 악화될 때는 뇌실내배액 카테터를 삽입하는 것을 고려해야 한다.

뇌출혈환자에서 뇌압 모니터링의 적응증에 대해서는 잘 알려져 있지 않으나, 뇌외상환자에서는 증상의 중증도가 심한 (글래스고우 혼수척도 3~8) 경우 뇌압 모니터링을 권고하고 있다.^{10, 11} 또한 천막상부병변이 큰 경우에는 뇌탈출로 인한 이차적 뇌간압박의 위험성이 있기 때문에 뇌압 모니터링의 적응증이 되며^{12, 13}, 임상적으로 뇌탈출의 징후가 있는 경우에도 뇌압을 감시하여야 한다.

뇌압을 측정한다면 평균동맥압과의 차이로부터 뇌관류압을 계산할 수 있다. 뇌출혈환자에서 뇌관류압의 범위를 어느 정도로 유지하여야 하는지에 대해서는 아직 이론의 여지가 있다. 하지만 2007년 발표한 미국 뇌졸중학회의 진료지침에서는 70mm Hg 이상을, 2010년에 개정된 지침에서는 조금 낮추어 50mmHg – 70mm Hg을 권고하고 있다.¹⁴ 뇌출혈 환자에서 새롭게 진행된 연구는 없지만, 기존의 연구를 정리하여 2007년 뇌외상 환자의 진료지침에서 뇌관류압에 대한 권고사항을 개정하게 되었고, 그 결과를 차용하여 뇌출혈 환자에서도 뇌관류압의 범위가 변경되게 되었다.¹¹ 뇌관류압 권고수치의 하단이 50mm Hg 이상으로 제시된 것은 외상환자를 대상으로 이루어진 작은 연구에 근거한다. 심한 뇌손상이 있었던 환자에서 뇌관류압이 평균 32 mmHg 정도로 저하되었을 때, 적절한 강압제를 사용하여 평균 68mmHg 정도로 상승시키면 뇌조직의 산소분압이 상승하였다. 뇌조직의 산소분압은 임상적 예후와 관련되므로 낮은 뇌관류압을 피하여야 한다는 근거를 시사한다.¹⁵ 아울러 뇌조직 대사를 모니터링하는 미세투석법(microdialysis)을 이용한 연구결과에서는 뇌관류압이 50mmHg 이하로 저하되면 혐기성 포도당대사로의 이행을 나타내는 지표인 젖산/피루브산 비율이 상승한다.16 위 결과를 통해 보면 뇌관류압은 최소 50 mmHg 이상은 유지하여야 함을 시사한다.¹¹ 뇌관류압의 상부기준이 70mm Hg으로 설정된 것도 뇌외상환자를 대상으로 시행된 연구에 근거한다.¹⁷ 중증도 외상환자를 대상으로 뇌관류압 목표치 70mm Hg 이상과 50~70mm Hg 군으로 나누어 효과를 비교한 무작위배정 연구에서, 70mm Hg 이상군에서 경정맥 산소포화도의 저하(JvSO2 < 50%)가 10분 이상 지속되는 빈도가 더 적었지만 3개월 및 6개월 예후는 차이가 없었다. 또한, 높은 뇌관류압을 유지한 환자군은 수액치료를 더 많이 받고 승압제를 더 오래 사용하기 때문에 급성호흡증후군이 발생하는 비율이 5배 증가하였다.¹⁷ 따라서, 외상 환자에서는 뇌관류압을 70 mmHg 이상으로 유지하는 것이 권고되지 않는다.¹¹ 2010년 미국 진료지침에서는 외상환자의 뇌관류압 권고안을 차용하여 뇌출혈환자에서도 동일한 범위의 뇌관류압을 제시하게 되지만, 앞에서 살펴본 것처럼 뇌출혈 환자를 대상으로 시행된 연구가 아니므로 구체적인 뇌관류압의 권고치를 제시하기에는 미흡하다. 중환자실에 입원할 정도로 혼수상태의 뇌출혈 환자에서 뇌관류압을 80mmHg으로 유지하는 것이 뇌산소분압이 더 잘 유지된다는 연구는 있으나 전체 뇌출혈 환자로 일반화 하기에는 더 많은 연구가 필요하다.18 결론적으로 뇌출혈 환자에서 특별히 권고할 수 있는 뇌관류압의 범위는 명확하지 않다.

뇌압이 상승한 경우에는 뇌압을 낮추기 위해 다양한 치료가 시도되는데, 대표적인 것으로 삼투압제재(만니톨 및 고장성식염수), 과호흡법 및 저체온요법 등이 있다. 삼투압제재는 투여되는 약물에 따라 삼투압의 정도가 다양하기 때문에, 동일한 삼투압정도를 사용하여 비교한 연구를 분석해 보면, 만니톨은 고장성식염수와 대체로 비슷한 효과를 보인다고 알려져 있다. 하지만 최근 시행된 메타분석에 따르면, 뇌압을 조절하는 정도는 고장성식염수가 더 우수하다.¹⁹ 뇌압상승이 삼투압제재 사용으로도 반응하지 않는 경우에는, 체온을 33~35°C 로 낮추는 치료가 시도될 수 있다. 뇌압조절에 미치는 저체온치료의 효과는 대체로 삼투압제제의 효과와 비슷하다고 알려져 있다.²⁰ 일부 연구에서는 치료적 저체온요법이 혈종주변의 부종을 감소시킨다는 보고는 있으나, 폐렴을 포함한 전신 감염의 비율이 상승하므로, 저체온 요법의 사용은 환자 개개인의 상황에 맞추어 결정되어야 한다.²¹

1. People with intracerebral haemorrhage should be monitored by specialists in neurosurgical or stroke care for deterioration in function and referred immediately for brain imaging when necessary. (RCP 2008, LOE: consensus)

2. Patients with a GCS score of ≤ 8, those with clinical evidence of transtentorial herniation, or those with significant intraventricular hemorrhage (IVH) or hydrocephalus might be considered for intracranial pressure (ICP) monitoring and treatment. A cerebral perfusion pressure of 50 to 70 mm Hg may be reasonable to maintain depending on the status of cerebral autoregulation. (ASA 2010: Class IIb; Level of Evidence: C)

3. Ventricular drainage as treatment for hydrocephalus is reasonable in patients with decreased level of consciousness. (ASA 2010: Class IIa; Level of Evidence B)

4. Corticosteroid should not be used for treatment of primary intracerebral haemorrhage. (SIGN 2008: LOE 1++, GOR B)

5. Intravenous mannitol should not be used routinely for treatment of raised intracranial pressure in patients with primary intracerebral haemorrhage.(SIGN 2008: LOE 1+, GOR B).

기존의 국내의 권고사항

1. 급성기 뇌출혈 환자는 뇌압상승, 혈압조절, 기도삽관 및 기계호흡 등의 필요 때문에 집중치료실에서 치료 및 관찰하는 것을 권장한다. (근거수준III, 권고수준B)

2. 상승된 뇌압의 조절은 간단한 처치부터 단계적으로 적극적 방법을 고려한다. 우선 환자의 머리를 30˚정도 위로 올리고, 통증 및 불안정한 상태를 보이는 환자에서 제한적으로 진통제 및 진정제 사용을고려한다. (근거수준IV, 권고수준C)

3. 좀더 적극적인 뇌압조절이 필요한 경우는 삼투이뇨법(mannitol and hypertonic saline solution), 뇌실내 카테터 삽입을 통한 배액(drainage of CSF via ventricular catheter), 신경근육 차단(neuromuscular blockade) 및 과호흡요법(hyperventilation)을 이용할수 있다. 일반적으로 뇌압 및 혈압을 모니터링하면서 뇌관류압(CPP)이70mmHg 이상을 유지하도록 권장한다. (근거수준IV, 권고수준C)

개정된 국내의 권고사항

1. 급성기 뇌출혈 환자는 뇌압상승, 혈압조절, 기도삽관 및 기계호흡 등의 필요 때문에 집중치료실에서 치료 및 관찰하는 것을 권장하며 한다. (근거수준III, 권고수준B)

2. 입원시 글래스고우 코마점수 (GCS score) 가 3-8점, 혹은 임상적으로 뇌탈출이 의심되거나 상당한 양의 뇌실내출혈이나 수두증이 동반된 경우에는 선택적으로 뇌압측정이 필요할 수 있다. (근거수준 III, 권고수준 B, 새로 추가됨)

3. 수두증으로 인해 의식이 저하된 경우는 뇌실배액술을 시행할 수 있다 (근거수준 III, 권고수준 B, 새로 추가됨)

4. 상승된 뇌압의 조절은 간단한 처치부터 단계적으로 적극적 방법을 고려한다. 우선 환자의 머리를 30° 정도 위로 올리고, 통증 및 불안정한 상태를 보이는 환자에서 제한적으로 진통제 및 진정제 사용을 고려한다. (근거수준IV, 권고수준C)

5. 좀더 적극적인 뇌압조절이 필요한 경우는 삼투요법 (mannitol or hypertonic saline solution), 신경근육차단 (neuromuscular blockade), 저체온요법 (hypothermia) 및 과호흡요법 (hyperventilation) 등을 사용할 수 있다. (근거수준 IV, 권고수준 C)

1. Hong K-S, Bang OY, Kang D-W, Yu K-H, Bae H-J, Lee JS, et al. Stroke statistics in korea: Part i. Epidemiology and risk factors: A report from the korean stroke society and clinical research center for stroke. J Stroke. 2013;15:2-20

2. Mokri B. The monro-kellie hypothesis: Applications in csf volume depletion. Neurology. 2001;56:1746-1748

3. Guyot LL, Dowling C, Diaz FG, Michael DB. Cerebral monitoring devices: Analysis of complications. Acta Neurochir Suppl. 1998;71:47-49

4. Ziai WC, Torbey MT, Naff NJ, Williams MA, Bullock R, Marmarou A, et al. Frequency of sustained intracranial pressure elevation during treatment of severe intraventricular hemorrhage. Cerebrovasc Dis. 2009;27:403-410

5. Mendelow AD, Gregson BA, Fernandes HM, Murray GD, Teasdale GM, Hope DT, et al. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the international surgical trial in intracerebral haemorrhage (stich): A randomised trial. Lancet. 2005;365:387-397

6. Bhattathiri PS, Gregson B, Prasad KS, Mendelow AD. Intraventricular hemorrhage and hydrocephalus after spontaneous intracerebral hemorrhage: Results from the stich trial. Acta Neurochir Suppl. 2006;96:65-68

7. Clarke JL, Johnston SC, Farrant M, Bernstein R, Tong D, Hemphill JC, 3rd. External validation of the ich score. Neurocrit Care. 2004;1:53-60

8. Hemphill JC, 3rd, Bonovich DC, Besmertis L, Manley GT, Johnston SC. The ich score: A simple, reliable grading scale for intracerebral hemorrhage. Stroke. 2001;32:891-897

9. Hemphill JC, 3rd, Farrant M, Neill TA, Jr. Prospective validation of the ich score for 12-month functional outcome. Neurology. 2009;73:1088-1094

10. Narayan RK, Kishore PR, Becker DP, Ward JD, Enas GG, Greenberg RP, et al. Intracranial pressure: To monitor or not to monitor? A review of our experience with severe head injury. J Neurosurg. 1982;56:650-659

11. Bratton SL, Chestnut RM, Ghajar J, McConnell Hammond FF, Harris OA, Hartl R, et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. Viii. Intracranial pressure thresholds. J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S55-58

12. Andrews BT, Chiles BW, 3rd, Olsen WL, Pitts LH. The effect of intracerebral hematoma location on the risk of brain-stem compression and on clinical outcome. J Neurosurg. 1988;69:518-522

13. Qureshi AI, Geocadin RG, Suarez JI, Ulatowski JA. Long-term outcome after medical reversal of transtentorial herniation in patients with supratentorial mass lesions. Crit Care Med. 2000;28:1556-1564

14. Anderson CS, Huang Y, Arima H, Heeley E, Skulina C, Parsons MW, et al. Effects of early intensive blood pressure-lowering treatment on the growth of hematoma and perihematomal edema in acute intracerebral hemorrhage: The intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial (INTERACT). Stroke. 2010;41:307-312

15. Kiening KL, Hartl R, Unterberg AW, Schneider GH, Bardt T, Lanksch WR. Brain tissue po2-monitoring in comatose patients: Implications for therapy. Neurol Res. 1997;19:233-240

16. Nordstrom CH, Reinstrup P, Xu W, Gardenfors A, Ungerstedt U. Assessment of the lower limit for cerebral perfusion pressure in severe head injuries by bedside monitoring of regional energy metabolism. Anesthesiology. 2003;98:809-814

17. Robertson CS, Valadka AB, Hannay HJ, Contant CF, Gopinath SP, Cormio M, et al. Prevention of secondary ischemic insults after severe head injury. Crit Care Med. 1999;27:2086-2095

18. Ko SB, Choi HA, Parikh G, Helbok R, Schmidt JM, Lee K, et al. Multimodality monitoring for cerebral perfusion pressure optimization in comatose patients with intracerebral hemorrhage. Stroke. 2011;42:3087-3092

19. Kamel H, Navi BB, Nakagawa K, Hemphill JC, 3rd, Ko NU. Hypertonic saline versus mannitol for the treatment of elevated intracranial pressure: A meta-analysis of randomized clinical trials. Crit Care Med. 2011;39:554-559

20. Schreckinger M, Marion DW. Contemporary management of traumatic intracranial hypertension: Is there a role for therapeutic hypothermia? Neurocrit Care. 2009;11:427-436

21. Kollmar R, Staykov D, Dorfler A, Schellinger PD, Schwab S, Bardutzky J. Hypothermia reduces perihemorrhagic edema after intracerebral hemorrhage. Stroke. 2010;41:1684-1689

22. Schreckinger M, Marion DW. Contemporary management of traumatic intracranial hypertension: Is there a role for therapeutic hypothermia? Neurocrit Care. 2009;11:427-436

23. Kollmar R, Staykov D, Dorfler A, Schellinger PD, Schwab S, Bardutzky J. Hypothermia reduces perihemorrhagic edema after intracerebral hemorrhage. Stroke. 2010;41:1684-1689