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제  목    :    급성 뇌경색 환자에서 혈전용해제 투여 이후 뇌내 출혈의 발생 위험: 개별 환자 데이터를 이용한 메타 분석의 이차 분석 - Risk of intracerebral haemorrhage with alteplase after ac
작성자 관리자
등록일 2016년 11월 14일 17시 06분 25초 조회 8,354

급성 뇌경색 환자에서 혈전용해제 투여 이후 뇌내 출혈의 발생 위험: 개별 환자 데이터를 이용한 메타 분석의 이차 분석 - Risk of intracerebral haemorrhage with alteplase after acute ischaemic stroke: a secondary analysis of an individual patient data meta-analysis

급성 뇌경색 환자에서 4.5시간 이내에 혈전 용해제를 투여할 경우 이후 기능적 회복의 가능성이 월등히 증가한다는 점은 여러 연구를 통하여 증명되었다. 그러나 혈전 용해제 투여는 48시간 이내에 발생하는 뇌내 출혈의 위험 역시 증가시키며, 이는 장기적인 예후를 악화시킬 여지가 있다. 최근의 연구들을 통하여 혈전 용해제 투여에 따른 뇌내 출혈의 위험성에 대한 데이터가 아직 충분하지 않다는 점이 알려졌다. 이는 개별 무작위 배정 임상 시험에서는 뇌내 출혈의 발생 사례다 상당히 적은 편이기 때문이다. 이러한 배경에서 저자들은 NINDS, ECASS, ATLASTIS, EPITHET 및 IST-3 등 다양한 임상 시험의 개별 환자 데이터를 수집하여, 혈전 용해제 투여 이후 뇌내 출혈 발생의 위험도를 계산하였다.

혈전 용해제 투여 이후 발생하는 뇌내 출혈은 다양한 방식으로 분류할 수 있다. 저자들은 type 2 parenchyma hemorrhage, SITS-MOST hemorrhage 및 fatal hemorrhage 등 3 종의 기준을 개별적으로 분석하였다. 또한 뇌경색 발병 이후 혈전 용해제 투여까지의 지연 시간, 연령 및 뇌졸중 중증더러 기준으로 한 subgroup 분석을 추가하였다.

분석 결과, 6756명의 대상 환자 가운데 275명 (4.1%)에서 type 2 parenchyma hemorrhage가 7일 이내에 발생하였고, 이 중 104 (38%) 건이 7일 이내의 fatal hemorrhage 이었음 143 (52%) 건이 SITS-MOST hemorrhage 이었다. 혈전 용해제 투여는 뇌내 출혈의 가능성을 6-7배 정도 증가시켰다. 위험도의 절대 증가량은 type 2 parenchyma hemorrhage의 경우 5.5% [4.6 - 6.4], SITS-MOST hemorrhage 의 경우 3.1% [2.4 - 3.8], fatal intracerebral hemorrhage의 경우 2.3% [1.7 - 2.9] 이었다.



임상 시험에 따라 뇌내 출혈의 가능성은 큰 차이를 보이지 않았다. 또한 혈전 용해제 투여와 각 뇌내 출혈의 연관성은 증상 발생 이후 치료 시작까리의 소요 시간 및 연령에 따라 유의한 차이를 보이지 않았으나, 뇌졸중 중증도에 비례하여 증가하는 양상이 확인되었다. 뇌내 출혈 위험도의 절대 증가량은, 경미한 뇌졸중(NIHSS 0-4)에서는 1.5% [0.8 - 2.6%] 이었으나 심각한 뇌졸중 (NIHSS ≥22)에서는 3.7% [2.1 - 6.3%] 이었다.



전체적으로 보아, 앞서 서술한 뇌내 출혈의 위험도 증가에도 불구하고 혈전 용해제 투여는 분명히 뇌경색 이후의 기능적 회복과 연관성이 있었다. 경미한 뇌졸중 (NIHSS 0-4)에서, 4.5시간 이내에 혈전 용해제를 투여하는 경우, 양호한 예후 (mRS 0-1)가 나타날 가능성의 절대 증가량은 8.0% [4.5 - 11.1] 이었으며, 불량한 예후 (mRS 5-6)가 나타날 가능성은 0.1% [-0.6 - 0.8]만큼 감소되었다. 심각한 뇌졸중 (NIHSS ≥22)에서 양호한 예후가 나타날 가능성의 절대 증가량은 1.0% [0.5 - 1.5] 이었으며, 불량한 예후가 나타날 가능성의 절대 감소량은 0.6% [-2.3 - 4.1] 이었다. 모든 급성 뇌경색 환자에게 4.5시간 이내에 혈전 용해제를 투여하는 경우, 양호한 예후의 절대 증가량은 6.8% [4.0 - 9.5] 이며, 심각한 뇌내 출혈의 절대 증가량은 2.2% [1.5 - 3.0] 이고 사망의 절대 증가량은 0.9% [-1.4 - 3.2] 이었다.



혈전 용해제 투여에 따라 출혈성 합병증이 증가한다는 점은 이미 잘 알려져 있었다. 그러나 기존의 연구는 모두 대응비, 즉 혈전 용해제 투여군 및 대조군 내부에서 출혈성 합병증 발생 비율을 비교한 ‘비율’ 을 제시할 수밖에 없었다. 본 연구는 다양한 임상 시험의 개별 환자 데이터를 종합하여, 단순한 ‘비율’ 을 넘어서 절대 발생률(absolute risk)의 증가 혹은 감소를 제시하고 있다는 데 그 의의가 있다.

Whiteley WN, et al. Lancet Neurol.
2016;15:925-33.


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